Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 报告编号:AIIR(DB-1808031) 民用航空器不安全事件调查报告 2018年8月3日黑龙江鲲鹏通用航空有限 公司Y5B(D)/B-50AA飞机飞行事故 事发时间:2018年8月3日 民航东北地区管理局 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 目录 概述 .3 调查报告正文 .4 1.事实情况 4 1.1飞经… ………4 1.2人员伤亡情况 5 1.3航空器损坏情况………… 1.4人员情况 .8 1.5航空器情况 8 1.5.1航空器概况 ………. 1.5.2发动机情况… 9 1.5.3维修情况 …9 1.5.4飞机加油情况 .6天气情况 ….9 1.7事故现场情况… 9 1.7.1驾驶舱及前部座舱损伤情况. ..10 1.7.2机翼机身结构损伤情况……… 1.7.3发动机螺旋桨损伤情况 2 1.8适航指令情况…… 2.分析………. 2.1飞机坠落过程分析……7 2.2事故原因分析 .. 2.3加温管脱落分析… ..7 3.结论… 4.安全建议 . 2 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 概述 2018年8月3日,黑龙江鲲鹏通用航空有限公司(以下 简称鲲鹏通航)Y5B(D)/B-50AA飞机在黑龙江省佳木斯市同 江市青龙山农场,执行农化作业过程中坠入附近水田,机上 1名飞行人员受轻微伤,飞机损毁报废。事发后,佳木斯运行 办立即组成事故调查组,赶赴青龙山开展调查工作。调查组 对坠机现场进行了勘察,对机组及机务人员进行了访谈,调 取了机场监控视频及台账记录。 依据中华人民共和国《生产安全事故报告和调查处理条 例》(国务院第493号令)第三条第(四)款“一般事故, 是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万 元以下直接经济损失的事故”,该事件构成通用航空一般事 故。 根据调查,此次通用航空一般事故的直接原因是B-50AA 飞机发动机左排气管内加温管脱落,导致排出的高温废气通 过排气管进入汽化器使发动机进气混合比严重失调,引起发 动机功率下降,进而造成空中停车。主要原因是机务维修人 员对发动机排气加温管拆解检查不到位,导致加温管脱落。 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 调查报告正文 1.事实情况 1.1飞行经过 2018年8月3日,鲲鹏通航机长飞行员甲、副驾驶飞行 员乙驾驶该公司Y5B(D)/B-50AA号飞机在佳木斯市同江市青 龙山农场执行农化喷洒作业 3:30左右,机务人员进场检查飞机并试车,飞机各系统 正常。 4:08左右,飞行机组进场开始农化作业飞行,后续完成 9架次农化作业任务。 7:10,飞机落地后机务向两侧油箱加油共400升,总油 量大约780升,补充药液900公斤。期间地面发现农化喷洒 设备冷气手柄处漏冷气,冷气压力不足,检查拆解了冷气手 柄,清洗后,工作正常。 9:01,机组开始第10架次作业,飞机正常。 9:33,机组开始第11架次作业。起飞时,地面观察起 飞姿态正常?；げ僮莘苫鸱珊笈郎叨鹊?0米左右感 觉发动机功率不足,越过第一树带之后听到发动机有“放 炮”的声音,螺旋桨转动变慢?；じ芯醴⒍Σ蛔? 不能保持高度,操纵飞机迫降,坠落于青龙山机场跑道中心 方位184°、约2公里处的水田中,坠机地点坐标为N47° 40′14″E133°02′20。 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 青龙山机场 1.2人员伤亡情况 机上副驾驶头部被玻璃碎片划破,受轻微伤。 1.3航空器损坏情况 B-50AA飞机整体完整,但严重损毁。螺旋桨四片桨叶严 重变形,3号桨叶完全陷入泥中,4号桨叶部分陷入泥中。 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 发动机严重损毁,迫降时冲击地面进入大量植被和泥 浆,后经厂家判断报废。 飞机发动机与机身结合部下部挤压变形明显。左下翼损 毁,左上翼基本完好,左两翼间张线撕断。右下翼损毁,右 上翼基本完好。 6 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 飞机驾驶舱左侧风挡破碎,碎片导致副驾驶头部划伤。 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 1.4人员情况 左座机长,男,2008年1月10日获得商用驾驶员执照, 执照在有效期内;于2018年1月26日通过民航华东管理局 航卫处飞行员体检,体检合格证在有效期内。截至事发时, 飞行总时间为12138:23小时,运五机型飞行经历时间为 10235:05小时。于2018年5月24日完成了熟练检查。 右座副驾驶,男,2014年8月28日获得商用驾驶员执 照,执照在有效期内;于2018年5月15日通过民航东北管 理局航卫处飞行员体检,体检合格证在有效期内。截至事发 时,飞行总时间为587:52小时,运五机型飞行经历时间 334:35小时。于2018年6月10日完成了熟练检查。 机械师,男,持有执照,是该公司授权放行人员,资质 符合要求。 上述人员执行任务前,均未饮用含酒精的饮料,且无用 药记录,身体状况良好。 1.5航空器情况 1.5.1航空器概况 B-50AA飞机是Y5B(D)型飞机,由石家庄飞机制造厂 生产制造,交付时间为2015年5月。登记证编号NR5988, 适航证编号AC6136,签发日期为2015年5月20日无线电 台执照号N-2018-0929,有效期至2021年5月21日。2018 年7月14日完成机体200小时定检,发动机300小时定检。 B-50AA飞机无飞行数据记录装置。 8 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 1.5.2发动机情况 B-50AA飞机安装的发动机型号为ASZ-62IR-16,序号为 K16535231,2015年10月26日出厂,2016年10月28日安 装(因2016年偏出跑道发动机损毁更换)。截至事发前,累 计使用378:38小时。 1.5.3维修情况 B-50AA飞机在2018年7月14日按规定完成了飞机发动 机300小时定检工作,更换了1.2.9气缸排气管紫铜垫及左 波纹管,检查无误,试车良好。 1.5.4飞机加油情况 根据维修记录本记录和飞行机组描述,2018年8月3日 该飞机农化作业飞行前总油量780升,第9架次结束后加油 400升。事发后,飞机燃油和发动机滑油已全部泄露,无法 取得油样。后在农化作业机场取得航前留存燃油油样,经调 查人员检查没有明显可见的杂质,基本排除油品原因。 1.6天气情况 目视飞行规则,机组反应天气状况良好。 1.7事故现场情况 B-50AA飞机坠落于青龙山机场跑道中心方位184°、约 2公里处的水田中,坠机地点坐标为N47°40′14″E133° 02′20。航空器整体较为完整,未发现失火痕迹,少量脱 落物散落?；骨安课挥谒?第一接地点位于水田中,有 明显的尾轮接地痕迹,水中有大量明显可见的滑油和汽油。 发动机4片叶片受地面撞击影响产生弯曲,均有明显纵向弯 9 Evaluation Only. spose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 曲,由于现场被大量水体覆盖且土质泥泞,未能确认转动打 地的痕迹。 1.7.1驾驶舱及前部座舱损伤情况 驾驶舱左侧风挡玻璃破碎。操纵盘上的油门杆中间靠前 位置,高空杆最后,变踞杆最前,停车手柄最前,加温手柄 最后位,磁电机开关零位,进气压力表730毫米水银柱,四 通开关位于打开位置,滑油压力表零位下,汽油压力表零位 下,滑油温度零位。 10 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 1.7.2机翼机身结构损伤情况 左右机翼都有损伤,但均末与机身完全分离,左下翼整 流包皮撕裂,左上翼基本完好,左两翼间张线撕断。右下翼 已损毁,根部撕裂,右上翼基本完好。前主起落架支撑杆断 裂,两机轮挤压在两翼下部。观察到大量燃油泄漏。 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 1.7.3发动机螺旋桨损伤情况 螺旋桨四片桨叶形变严重,螺旋桨一二四号桨叶向后弯 曲变形大约30度,三号桨叶向后变形大约45度。 12 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd 鲲鹏通航在从事发地搬离航空器的过程中,安排厂家将 发动机从事故飞机机体进行分离并对发动机排气管进行了 进一步的拆检。拆检中,调查人员发现左侧主排气管内加温 管断裂并在飞行中已经脱落,并非由于迫降冲击脱落。 Evaluation Only. Cr spose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 1.8适航指令情况 早:第1早白 04 CIVI AVIATION 中国民用航空局 ADXINISTRATION OF CHINA CAAC 适航指令 AIR WORTHINESS DIR ECTIVE 本指令根据中国民用航空规章《民用航空器适航指令规定(CAR39)颁发 内容涉及飞行安全,是强制性措施。如不按规定完成有关航空器将不再适航 编号NO.CAD87-Y005-04R1 修正案:39-0166 、标题:运五型飞机汽化器加温管和进气门的检查和修理 二、适用范围:所有在民航注册的运五(含安二)型飞机 三、参考文件:1.ca-y005-0 2.运五型飞机进气加温管断裂原因的分析报告(吉林工业大 学) 四、原因、措施和规定: 在最近一次运五飞机飞行事故调查中,发现排气总管内的汽化器加温管烧 蚀断裂,加温门关闭不严。致使发动机燃烧排出的废气大量进入气缸。造成发 动机排气管放炮,功率急剧下降直至停车,飞机撞障碍物坠毁。据报告,运五 飞机加温管被烧蚀断裂或穿孔,造成空中停车,已发生过多次,严重影响着飞 行安全。经验室分析证明,加温管断裂系晶界腐蚀断裂,其主要原因是加温 管的不锈钢材料的成份有问题(钛镍含量均属下限值,鳞属上限值,含有少 量的有害杂质铝)使加温管的晶界腐蚀加剧,寿命降低。为此,要求所有运五 (含安二)型飞机,按下述要求完成检查和修理工作。 1.分解排气总管,取出各段汽化器加温管,检查其有无烧蚀减薄、变形 和裂纹。 (1)检查方法:用胶木榔头或适当木棒敲击烧蚀部位,去掉氧化层,露 出金属光泽(但不要使加温管变形)从敲击声和烧蚀深度来判断加温管的技术 状况。 (2)检查重点:1号、9号、2号气缸排其气缸排气短管所对应的气流冲 击区:空气进气口和弧型加温管的连接过渡区。 日期:2015年1月18日 修正版次:0 14 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. B型飞机检查大纲》 章页:第12 页:第12章第62页 (3)使用标准:对变形量(凹凸高低差)大于3mm,减薄大于0.3mm, 加温管烧蚀变质严重(敲击声发闷),敲击后裂开或敲击后变形的管子,均要 报废,不得在装机使用。对有其它缺陷的管子,要进行修理。 (4)检查时限要求: A.全新加温管,500飞行小时开始检查,如无异常,之后每100飞行小 煤油检查加温加温管在使用500小时内,结合飞机200小时定检,可仅 时重复进行检查,加温管 有无渗漏 B.总使用时间大于500飞行小时或使用时间不清的加温管,在接到本指 令的下一次飞行前进行检查(在本指令生效之前已进行过检查的,而且检查方 法和标准符合本指令的,可不再进行)。重复检查时限为100飞行小时。 C.如发现加温管变形量(四凸高低差)大于1mm或烧蚀减薄大于0 0.1mm 则重复检查间隔时间缩短为50飞行小时。 查如门的 2.检查加温门的封严性 在接到本指令后的下一次飞行前,应按以下程序对加温门的封严性进行检 查(在本指令生效前已按9月3日发的1404号传真电报检查过的,如方法正 确,可不在进行) (1)从飞机上拆下进气整流罩(牛头罩) (2)加温门在关闭位置,检查其下端与加温门座是否贴合,侧面(与加 温门座的弧面之间)是否有间隙。 (3)对下端面有间隙和侧面间隔大于3mm的加温门,应及时修理或更换。 (4)检查加温门有无高温迹象(变形或局部熔点等),加温门轴的间隙符合 规定,封圈无老化变质。 (5)将检查合格的进气整流罩装回飞机。 (6)将检查和调节加温门操纵系统的间隙(加温操纵手柄在最后位置时, 加温门不应有可打开的活动间隙)。每次系统拆装后,应完成此项检查和调节 工作。 3.试车检查:试车检查汽化器加温的时间(即加温手柄推至全加温位置 的停留时间)由5至10秒改为10秒,允许下跌转速200转/分,但超过150 转分时,应分析原因,必要时按上述1、2项要求进行检查。每次发动机试车, 都要注意检查大气温度与进气温度的比值,注意发现发动机有无间隙性抖动、 放炮,有无橡胶烧焦味等,如发现异常,要认真检查排除,未真正查清原因, 严禁放行飞机。 4.对经常使用起飞功率(PK为1050毫米水银柱,转速为每分钟2200转) 的发动机,应根据使用情况,制订出补充维护工作内容,要特别注意排气温度 高对发动机及其排气管、加温管的影响。对为节省燃油而提高了排气温度的发 动机,在未做特别规定前,暂时停止使用。 日期:2015年1月18日 修正版次:0 15 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 5.根据汽化器加温管的材料质量和使用经验,新加温管的技术使用期限 智为1000行小时,若加温管技术状态合格,可视情延长使用。 6.加温管的制造单位,应对每批制造加温管的不锈钢板进行化学成分分 析,严禁使用不合格材料制造加温管。 五、生效日期:1988年4月30日;完成日期见本指令四已按1987年9月9 日颁发的CAD7005-04进行过检查的飞机,可不立即进行 检查。需补做的工作,可最近一次100小时定期工作时进行。 六、颁发日期:1988年4月29日 七、联系人:常士基 中国民用航空局航空器适航司 电话:4012233-8315 注:本指令是1987年9月9日颁发的CAD7-Y00504的修改版。加温管 的原材料化学成份质量问题和改进办法有待进一步研究。 日期:2015年1月18日 修正次:0 16 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 2.分析 2.1飞机坠落过程分析 B-50AA飞机执行当天第11架次农化作业时,机务地面 观察正常,机长起飞离地正常。上升高度10米左右发现飞 机马力不足,保持飞行姿态,小角度上升,但速度保持 110km/h,无法加速。此时机长发现发动机声音不正常,柔 和加油门发现动力有减少趋势,之后感觉发动机已经停止工 作,向后抱住操纵杆,飞机以正仰角姿态大角度接地。 ,2 2.2事故原因分析 根据机场监控等物证,排除飞机由于油量耗尽停车的可 能,结合Y5飞机空中停车的其他案例,调查人员将调查重 点转移到排气管加温管上。在拆检中,调查人员发现左侧主 排气管内加温管断裂并在飞行中脱落,但在事发现场未能找 到丢失加温管。 根据发动机排气管拆检情况判断,该机起飞后是由于发 动机排气管内加温管脱落,导致排出的高温废气通过排气管 进入汽化器使发动机进气混合比严重失调,引起发动机功率 下降,进而造成空中停车。 2.3加温管脱落分析 加温管整体脱落表明缝隙存在时间已经很长,调查人员 开始对日常维修情况进行深入调查。调查结果表明维修人员 对适航指令要求掌握、落实不到位,存在未执行的适航指令。 适航指令CAD87-Y005-04R1(运五型飞机汽化器加温管和进 气门的检查和修理)中关于排气总管的检查时限明确要求: 17 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd 加温管在使用500小时内,结合飞机200小时定检,可仅用 煤油检查加温管有无渗漏(此处“飞机200小时定检”指发 动机而非机体)。然而在该机2017年8月18日进行的发动 机200小时定检、事发20天前(2018年7月14日)进行的 发动机300小时定检中,维修人员只是采取“目视检查方法”, 使用放大镜对加温管进行了检查。在两次定检中,均没有按 照适航指令CAD87-Y005-04R1用煤油检查加温管有无渗漏 (如有裂纹会出现煤油浸渍),因此未能及时发现加温管裂 纹,在后续的飞行中由于震动等原因导致事发时加温管整体 脱落。 3.结论 此次事件发生的直接原因是B-50AA飞机发动机左排气 管内加温管脱落,导致排出的高温废气通过排气管进入汽化 器使发动机进气混合比严重失调,引起发动机功率下降,进 而造成空中停车。主要原因是机务维修人员对发动机排气加 温管拆解检查不到位,未执行适航指令要求导致事故发生。 依据中华人民共和国《生产安全事故报告和调查处理条 例》(国务院第493号令)第三条第(四)款“一般事故, 是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万 元以直接经济损失的事故”的规定,该事件构成一起维修 原因通用航空一般事故。 4.安全建议 4.1鲲鹏通航应当加强飞机发动机等关键部位检查,熟 悉检查方法、步骤、技术标准和程序要求,确保飞机适航检 18 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 查质量。 4.2鲲鹏通航应当以“三基”建设为契机,加强机务人 员维修作风建设,提高执行规章、严格执行适航指令的严肃 性和严谨性。 4.3鲲鹏通航应当严格落实工作单检查制度,做到熟悉 规章、熟悉指令要求、提高适航放行质量。 4.4鲲鹏通航应当加强飞行前准备,确?；槭煜ぷ饕?环境,完善不正常程序处置预案,提高发动机失效处置能力。