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            天空联盟通航XA-42型B-10NE号机本场特技科目训练坠机事故调查报告

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            更新时间: 2020年12月23日
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            Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 报告编号:20180713tSQ1 中氏航 CAAC 通用航空一般事故调查报告 坠机 天空联盟通用航空(江苏)有限公司 XA-42/B-10NE号机 江苏射阳 2018年7月13日 民航华东地区管理局 2018年10月17日 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 目录 通用航空一般事故调查报告 目录 概述………………………… 1事实信息 1.1事件经过 .1 1.2人员伤亡情况 ...3 1.3天气情况 4 1.4航空器损坏情况… 1.5人员情况 ……… 1.6航空器情况 … 1.7飞行数据… 1.8其它情况……. 2分析 2.1过程分析 .9 2.2发动机工作状态…...0 2.3人的因素…… …....10 3发现和结论 …...12 3.1发现 .12 3.2结论 12 4安全建议… .3 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 概述 Ⅲ 通用航空一般事故调查报告 概述 2018年7月13日,天空联盟通用航空(江苏)有限公 司(以下简称天空联盟),XA-42/B-10NE号机在射阳通用机 场进行本场特技科目训练。教员前座副操纵,学员后座主操 纵。飞机17:35(北京时间,下同)开车,17:42起飞,按 计划完成了第一套选定动作训练后,17:57分机组在进行另 一组动作训练时坠毁,坠机地点位于距射阳机场344°方位 约2公里处的一块农田里?;瞎擦矫尚性?全部遇难。 调查组通过对目击者的走访,现场残骸的勘察,以及结 合飞机制造厂家给出的发动机参数报告,分析后认为造成该 事件的最大可能原因是由于飞机在特技飞行过程中,进入复 杂状态后未能及时改出,高度不足,导致飞机坠毁,机上两 名飞行员当场死亡。 依据中华人民共和国国务院令第493号《生产安全事故 报告和调查处理条例》,该事件是一起人为原因私用特技飞 行通用航空一般事故。 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 事实信息 通用航空一般事故调查报告 1事实信息 1.1事件经过 2018年7月13日,天空联盟XA-42/B-10NE号机在射阳 通用机场进行本场特技科目训练。教员(呼号天空01)按计 划检查学员(呼号天空07),教员坐在前座副操纵,学员坐 在后座主操纵。学员于17:29请示开车,17:42使用射阳机 场22号跑道起飞。起飞之后爬升到250英尺,右转加入右 三边在跑道西侧开始实施动作配套。17:49学员请示高度 1000(米)转飞通场,塔台指挥员同意并询问了b-nE飞 机油量,学员回答35升。随后教员通话询问今天空域可使 用高度,指挥员回答今天空域可使用场压高度1500米以下。 后教员与同时在本场训练的B-10VZ飞行员(呼号天空19) 确认了两机飞行间隔,并通报其将在机场上空大半径盘旋, 高度2000英尺(600米)。由于塔台房顶遮蔽,飞机在跑道 上空的动作指挥员无法目视。根据塔台指挥员笔录描述,当 指挥员再次发现飞机时,B-10NE高度约500-600英尺,在塔 台360-010方位,距塔台直线距离约45公里(见图1-3), 飞机以大俯角慢速螺旋下降,俯角目视约70°。塔台指挥 B-10NE注意高度,飞行员无回应,指挥员目视观察到B-10NE 飞机继续下降,状态无明显变化。后该机被远处的树木遮蔽, Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 事实信息 通用航空一般事故调查报告 与指挥员失去目视联系。指挥员通过无线电重复呼叫天空 07、天空01,机组无回应。 随后,副队长报告相关部门及领导后带四人外出寻找飞 机,并请求地方政府110、120帮助寻找,十分钟左右,接 报已找到飞机位置。找寻人员到现场时,发现已经有大量的 人群在现场围观,110和120已抵达现场,120医护人员正 在搬移两名飞行员,现场有警察维持秩序,医护人员给飞行 员做检查,确认机组成员已无体征。 图1:失事地点距离机场位置图 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 事实信息 3 通用航空一般事故调查报告 射阳 仪表使用空域范围图 VAR5W TWR122.05(122.10)y04/2 TL18005900 10132ha th(1500/4900fe>1013 (1200)/(3900(fe<1013.2hpa or by ATC 仪表进近程序空 图2:射阳机场空域位置图 图3:塔台实景图(手指方向为坠机方向) 1.2人员伤亡情况 机组共2人,当场死亡。 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 事实信息 通用航空一般事故调查报告 1.3天气情况 根据射阳通用机场当日发布的机场天气情况报:地面风 180/05,能见度大于10公里,少云1-2个量,云高360米, 气温32℃ 1.4航空器损坏情况 机翼大梁之前于防火墙之后处完全分裂状态,机身与发 动机之间有约2米远的距离。发动机斜插入地下,发动机下 部包皮已全部成碎片,上包皮损毁,主轮及起落架支柱均插 入地下,左起落架轮毂与支柱断裂脱离,轮舱罩已成碎片, 发动机架全部断裂,滑油管路部分断裂,排气管已严重变形, 发动机底部滑油已漏完,滑油池破裂,发动机进气口断裂脱 离。 螺旋桨调速器断裂脱离,螺旋桨其中两个叶片与桨毂根 部断裂,另一片桨叶已撞击成碎木片,法兰盘严重变形。 座舱盖完全破碎,只剩下右侧铰链连接部分及少量的玻 璃,玻璃碎片撒落飞机周围最远处9.6米。 飞机前油箱破裂成两半,剩余燃油已经渗透至地下,燃 油泵及燃油滤随发动机一起拖拽出去与机体分离,飞机电源 导线扯断,前舱左右脚蹬脱离机身带着钢索置于机身分离 处,前舱仪表板与机身分开,只剩高度表和载荷表,空速表 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 事实信息 5 通用航空一般事故调查报告 与仪表板脱开,前舱仪表板后部各计算机均损毁,左右脚蹬 脱离机身,左侧油门杆脱离机身散落于发动机左侧,座椅及 后支架全部损毁断裂,座舱底部全部损毁断裂未脱离,升降 舵操纵杆断成三节,左右副翼操纵连杆断裂(见图5)。 飞机左大翼脱离机身约2米之外,机翼复合材料蒙皮完 全脱开,碎成若干碎片,空速管断裂,铲刀(在机翼下与副 翼相连并随动的小翼)和标志线均折断,散落周围约5-6米 范围,左副翼与机翼分开状态。 右大翼与机身连接,机翼蒙皮破裂未脱落,副翼连接于 机翼上,标志线散落于机身尾部右外侧约2米,铲刀与机翼 断裂。(见图4) 尾轮偏左斜向撕破固定点,方向舵和右侧平尾破裂部分 撕裂,右侧升降舵蒙皮上下脱开。 B-10NE 图4:残骸图 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 事实信息 通用航空一般事故调查报告 图5:座舱损坏情况 1.5人员情况 教员,男,部队退役飞行员,持有商用驾驶员执照。总 飞行时间约3000小时,其中XA-42飞行时间26小时。体检 合格证有效期至2019年1月14日。 学员,男,部队退役飞行员,于2018年7月取得私用 驾驶员执照,总飞行时间约800小时。 1.6航空器情况 制造商 Xtreme Air适航证 AC8347 型号 XA-42 国籍登记证NR8231 注册号 B-10NE 电台证 N-2018-0917 出厂序号113 发动机型号AETO-580-BIA 出厂日期2012-3-31发动机序号L-281-79E 螺旋桨序号11.0713 桨叶型号 C20320d Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 事实信息 通用航空一般事故调查报告 1号桨叶序号ACH-437362号桨叶序号ACH-43737 3号桨叶序号ACH-43738 1.7飞行数据 根据飞机生产厂家对事发飞机发动机参数记录仪的数 据还原发现,直至飞机坠毁前,飞机的进气参数一直处于变 动状态。调查组对该数值分析后,认为该机的油门处于一种 由慢车全全推力乂收全慢车的循环变化的状态(见图6)。 1:46:46 1:46:46 2813.84.56.3 1:46:46 3104 2813.74.16.3 1:46:47 02813.6286.3 1:46:47 2813.63.8 6.2 1:46:47 2813.64.68.8 1:46:48 2813.5 5 820 1:46:48 进 801040 281351028.6 1:46:4 2570101104气 1:46:49 9 2813.611.428.9 2540 1:46:4 压 2813.78.617.2 253 73104 1:46:5 228040104力 2813.77.85.3 1:46:50 1 6.75.3 1: 5 104数 2813.77.45 1780 104 1:46:51 1720 104值 85.6 1:46:51 1:46:51 3104变 2813.76.85.6 3013.66.85.7 3104 1:46:52 8104动 1:46:52 1:46:52 1:46:53 1:46:5 4.7 1:46:54 1:46:54 1:46:54 77.15.6 1.8其它情况 经调查,该机机载燃油约57升,其中机身前油箱加满, 机翼油箱未加油,与该公司以往特技飞行时加油情况一致。 事发后,调查组现场采集该机油箱内剩余油量样本,保存送 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 事实信息 8 通用航空一般事故调查报告 检。根据中国民航局检测中心2018年7月23日出具的报告 2T-Hy-2018041显示,该款100LL航空汽油符合要求。 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 分析 9 通用航空一般事故调查报告 2分析 由于XA42/B-10NE号机在此次事件中损毁严重,该机未 安装飞行数据记录器和舱音记录器,现场未发现从飞机起飞 至坠地整个过程的实时视频监控资料塔台指挥员在发现 B-1NE飞行状况不正常时仅是坠地前几秒钟,未看到下坠前 的完整情况。指挥员发现飞机情况不正常时曾尝试与机组联 系,但未得到机组回应,故塔台陆空通话的录音也无法帮助 判断本次事故发生时的具体情况。综上原因,此次事件严重 缺乏调查所需有效证据,因此难以查明导致飞机失事的准确 原因,事故调查的结论主要依据发动机参数及相关人员的笔 录整理推断。。 2.1过程分析 根据目击者描述,飞机坠地前“先翻滚再往上拉升,声 音比较大,后面飞机俯冲,俯冲时带着翻滚,感觉跟以往不 太一样,感觉飞机有点飘,感觉没有力度。以往离地200-300 米左右,就应该拉升了,但这次没有?!备菹殖〔泻〔饬? 飞机坠地时俯角不大,发动机嵌入较软农田不到50厘米, 残骸分布范围不超过10米,坠地后也未起火,说明坠地时 速度不大,与目击者描述一致,与公司另一飞行教员分析判 断也一致。残骸分布情况,发动机、左起落架、左机翼先后 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 分析 10 通用航空一般事故调查报告 触地与机身脱离,机身受冲击反弹后退约2米,并逆时针旋 转约60度,地面没有飞机滑行痕迹,碎片散落均匀,说明 接地时飞机小俯角、略带左坡度,与之前多起螺旋坠地的情 况一致,故调查组判断飞机是进入复杂状态后未能及时改 出,直至撞地。 2.2发动机工作状态 根据厂家读取的该机发动机参数可以发现,直至坠地, 该机发动机进气压力数值一直处于慢车至满推力又收回慢 车的循环过程,该种情况,与飞机进入螺旋后,改出时的收 油门操作动作相符,判断此时机组一直在执行增减油门的动 作试图将飞机改出螺旋状态,且结合目击者描述,过程中可 以听到发动机运转的声音,调查组认为飞机坠地过程中发动 机仍处于工作状态。 2.3人的因素 据了解事发前没有发现当事人饮酒和服药,身体和精神 状态良好。同时,根据公司另一飞行教员描述:“载荷表指 示最大值是特技飞行中的常见情况,且此表记录数值为瞬间 最大值,此类特技动作不会造成失能,即使飞到最大载荷, 他们的身体也没有问题,而且两名飞行员同时失能的可能性 很小”。且结合发动机进气参数数值一直变动的这一情况, Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 分析 通用航空一般事故调查报告 调查组认为机组由于机动飞行造成空中失能导致飞机失控 撞地的可能性较小。 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 发现 12 通用航空一般事故调查报告 3发现和结论 3.1发现 (1)飞行人员飞行执照和体检合格证有效; (2)该机国籍登记证、适航证和电台执照有效; (3)此次飞行任务属于私用飞行范畴,符合局方相关 规定; (4)该机燃油品质符合要求; (5)未发现飞行员有食用酒精、药物、毒品的情况; (6)事发过程中发动机处于工作状态; (7)当日陆空通讯设备工作正常; (8)当日天气符合飞行标准。 3.2结论 调查组认为该事件的最大可能原因是由于飞机特技飞 行过程中进入复杂状态后未能及时改出,高度不足,导致飞 机坠毁,机上两名飞行人员当场死亡。 依据中华人民共和国国务院令第493号《生产安全事故 报告和调查处理条例》,该事件构成一起人为原因通用航空 私用特技飞行一般事故。 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 安全建议 13 通用航空一般事故调查报告 4安全建议 航空公司在特技飞行中注意安全裕度,尤其是在飞行高 度上要严加管控,提高飞行员安全意识,结合本事件制定相 关安全控制措施。
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