"

im体育_im体育官网-官网┋拥有全球最顶尖的原生APP,每天为您提供千场精彩体育赛事,im体育_im体育官网-官网┋更有真人、彩票、电子老虎机、真人电子竞技游戏等多种娱乐方式选择,im体育_im体育官网-官网┋让您尽享娱乐、赛事投注等,且无后顾之忧!

      <noframes id="55bxv">

      <noframes id="55bxv"><form id="55bxv"><nobr id="55bxv"></nobr></form>

        <noframes id="55bxv"><form id="55bxv"><nobr id="55bxv"></nobr></form>

        <address id="55bxv"><menuitem id="55bxv"><meter id="55bxv"></meter></menuitem></address>
        <noframes id="55bxv"><listing id="55bxv"><listing id="55bxv"></listing></listing><form id="55bxv"></form>

          <address id="55bxv"></address>
          <form id="55bxv"></form>
            <span id="55bxv"></span>
          <noframes id="55bxv">
            <span id="55bxv"><nobr id="55bxv"></nobr></span>

            "

            安全管理网

            四川驼峰通用航空SA60LB-10NC航空器飞行中挂钢缆坠江

            文档来源: 安全管理网
            点 击 数:
            更新时间: 2020年12月23日
            下载地址: 点击这里
            文件大?。?7.10 MB 共23页
            文档格式: PDF       
            下载点数: 1 点(VIP免费)
            Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. CAAC 民用航空器事件调查报告 航空器飞行中挂钢缆坠江 四川驼峰通用航空有限公司 SA6OL/B-1ONC 四川省低空协同管理2号空域 2020年5月31日 通用航空一般事故 报告编号: SWCAAC--SC-SiR-2020-3 中国民用航空四川安全监督管理局航空安全委员会 2020年7月14日 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd 本报告依据《民用航空器事件调查规定》(CAR-395)编 写。民用航空器事件调查的目的是查明原因,提出安全建议, 防止类似事件再次发生。 当报告同时使用中英文编写时,如有任何文字表述的不一 致,则应以中文版为准。 联系机构:民航四川安全监督管理局航空安全办公室 联系地址:四川省成都市双流区成都双流国际机场机场东四路20号 联系电话:028-85710653 Evaluation Only. Created with Aspose.pdf. Copyright2002-2019 Aspose Pty Ltd. 目录 民用航空器事件调查报告 目录 目录 概述 1.事实信 1.1飞行经 1.2人员伤情况 1.3航空器损坏情 1.4钢缆勘察情况 .5 1.5人员情 1.5.1飞行人 1.5.2指挥人 1.5.3机务人 1.5.4其他人员 1.6航空器情 1.6.1基本情况 1.6.2技术状态 1.6.3当日维修放行情况 1.7天气情况 1.8指挥设备情况 1.9飞行许可情况 1.10金堂起降点情 """ 1.11人员访谈情况 1.11.1访谈培训经理情 1.11.2访谈事发飞机驾驶员的情况 1.11.3访谈乘客的情况 1.11.4访谈事发目击者情 1.12-10N飞机近期飞行记录情况 1.13救援与 .14 2.分 …14 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 报告编号: SWCAAC--s-i-2020-3 事实信息 2.1人员资质分 2.2飞行情况 2.3组织管理情况1 3.论1 3.1调查 . 3.2调查 ….17 4.安全建议 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd 概述 民用航空器事件调查报告 概述 2020年5月31日,四川驼峰通用航空有限公司(以下简称 “驼峰通航”)阿若拉SA60L型(注册号B-10NC)固定翼飞机 在四川省低空协同管理2号空域(以下简称“川协2号空域”) 执行金堂白果临时起降点(以下简称金堂起降点”)至五凤 溪空域直线往返体验飞行任务,10:45分(北京时间,下同)飞机 从金堂起降点起飞,10:49分左右坠落在成都市金堂县淮口镇罗 坝村附近的沱江水面,机上1名驾驶员和1名乘客重伤,飞机 损毁。 事件发生后,根据民航西南地区管理局授权,民航四川监 管局立即成立调查组开展调查。事发当日,调查组立即要求驼 峰通航封存事发飞机和人员的相关资料安排两名调查员赶赴 事发现场进行了勘察取证和目击者访谈。后续,调查组前往驼 峰通航进行了人员访谈和证据材料收集,对飞机驾驶员、乘客 和其他相关人员进行了视频访谈和面谈,完成了调查笔录。根 据收集的证据材料,调查组分析了事发原因,编写了该份调查 报告。 经调查,事发航空器驾驶员在仅持有学生驾驶员执照(禁 止载客)的情况下,单独驾驶航空器载客飞行,且在飞行期间 飞行高度低于《一般运行和飞行规则》中关于最低安全高度的 要求,刮碰到横跨沱江滑索的钢缆,最终坠机,致机上2人受 重伤,航空器损毁,直接经济损失93万元人民币。根据伤亡人 数和直接经济损失,该事件构成一起人为责任原因通用航空一 般事故。 针对调查中发现的问题,调查组向驼峰通航提出深入开展 安全教育培训、全面梳理完善手册程序和强化安全隐患排查治 理等安全建议。 iii Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 事实信息 民用航空器事件调查报告 1.事实信息 1.1飞行经过 2020年5月31日,驼峰通航B-10NC飞机在川协2号空域 执行金堂起降点至五凤溪空域往返体验飞行任务。 10:45分,飞机从金堂起降点21号跑道起飞,机上共有2 人,分别为飞机驾驶员刘和乘客郑。起飞前,飞机高度表 指示被调整到0米(即飞机高度指示的高度为金堂起降点对应 的场压高度)。起飞后,金堂起降点指挥员该机一边脱离起落 航线,直飞五凤溪空域活动。 10:47分,飞机保持场高约200米,空速约150km/h,飞至 金堂县五凤镇上游村附近的沱江上空(高度约240米)后开始 下降高度,顺沱江飞行; 10:48分,飞机开始沿沱江乱石滩转弯,在转弯过程中飞机 高度表指示0米,之后飞机保持稳定高度沿江面飞行(后文中 提到了具体高度); 10:49分,飞机沿罗坝村附近的沱江第一湾转弯后,快速拉 升高度,撞上横跨沱江滑索的钢缆,坠入江中,漂浮于水面。 事发后,飞机驾驶员刘和乘客郑被金堂县淮口镇救援 人员从飞机中救出,先被送至附近医院,然后转院至四川大学 华西医院进行检查医治。 经现场勘察,结合目击者和救援人员拍摄的视频、图片综 合判断,该机坠机点坐标为N30°3716"、E104°30′20",机头 朝向沱江上游方向,海拔约415米,位于成都市金堂县淮口镇 罗坝村附近的沱江江面,距金堂起降点跑道中心点206度大约 6.2公里处(参见图-1)。 坠机点距沱江西岸垂直距离约55米。在坠江点上游约100 米处有一条东西走向跨江滑索(沱江第一飞滑索,有8根钢缆), 飞行经过根据乘客手机拍摄的照片和视频、目击者的描述以及飞机驾驶员的描述进行整理 Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd 报告编号: SWCAAC--c-si-2020-3 事实信息 长度约335米,滑索距正下方水面的高度不大于45米(参见图 -2)。 0046 场 事麦地076E10402 图-1坠机点在川协2号空域及距离金堂起降点位置图 沱江第一飞滑索 人致坠水点 沱江 Google earth 图-2坠机位置与周边环境图 1.2人员伤亡情况 经四川大学华西医院诊断,飞机驾驶员刘,男,36岁, 2东岸索塔旁五福大道海拔(455m)与跨江滑索下方水面海拔(416m)差39m,东岸索塔旁五福大道路面海拔高于 沱江水面正上方跨江钢缆的海拔由此推断,滑索距正下方水面的高度不大于45米 2 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 事实信息 民用航空器事件调查报告 胸骨、骶骨骨折,胸椎和腰椎体爆裂性骨折,下肢截瘫,住院 ,。 32天。乘客郑,女,34岁,胸骨骨折,胸椎和腰椎体爆裂性 骨折,住院46天。参考《人体损伤程度鉴定标准》,二人伤情 构成重伤。 事件中无其他地面人员伤亡。 1.3航空器损坏情况 飞机坠水后,机体完整,机身朝上,浮于水面(参见图-3/4) 座舱顶盖上及左机翼缠绕钢缆。救援过程中,救援人员为救援 机上人员剪断钢缆,打开座舱顶盖。随后,该机被拖至落水点 附近的西岸岸边。 图-3驼峰通航空中搜寻拍摄照片 图-4救援时目击者拍摄的照片 图-5发动机整流罩和螺旋桨叶片损伤 图-6机身大梁从座椅后侧开裂 经现场勘察,该机两片螺旋桨折断、发动机整流罩破损(参 见图-5),机身大梁从座椅后侧裂开(参见图-6),钢缆从座 舱顶盖后方穿过(参见图-7),左大翼钢缆缠绕(参见图-8), 3 Evaluation Only. Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 报告编号: SWCAAC--sc-ir-2020-3 事实信息 前起落架支柱有明显钢缆勒痕(参见图-9),左大翼叉臂弯曲 有明显钢缆勒痕(参见图-10),尾梁上部有钢缆勒痕(参见图 -11),应答机天线有明显钢缆勒痕(参见图-12),驾驶舱内 GPS定位仪遗失(参见图-13),计时器在位(参见图-14),显示 总飞行时间1464.25小时。 通航 图-7钢缆从座舱顶盖后方穿过 图-8左大翼缠绕钢缆 通航 图-9前起落架支柱勒痕 图-10左大翼叉臂弯曲 图-11尾梁上部有钢缆勒痕 图-12应答机天线有明显钢缆勒痕 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd 事实信息 民用航空器事件调查报告 图-13驾驶舱仪表盘(GPS遗失) 图-14计时器显示飞行时间 1.4钢缆勘察情况 经现场勘察测量,缠绕飞机钢缆,长度约39米,直径约7.8 毫米,股数4根(参见图-15/18),在坠江点上游约100米处 有一条东西走向横跨沱江的滑索,东岸索塔上残留了一根钢缆, 钢缆压折附近树枝,延伸到沱江中(参见图-17)。测量残留钢 缆的直径约7.7毫米,股数4根(参见图-16/18)。 图-15测量缠绕飞机钢缆的直径 图-16测量东岸索塔残留钢缆的直径 图-17东岸索塔残留钢缆延伸至江中 图-18滑索的股数 1.5人员情况 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 报告编号: SWCAAC--C-SiR-2020-3 事实信息 1.5.1飞行人员 刘,男,持有编号510 的学生驾驶员执 照(备注:禁止载客,档案编号FN010),持有级体检 合格证,有效期至2020年9月24日 刘于2020年2月7日与驼峰通航签署了培训合同(固定 翼类),在驼峰通航无飞行经历时间。 中国飞龙通用航空有限公司大兴安岭分公司于2020年4月 29日为刘出具的与其无雇佣关系证明,证明刘于2019年 11月至12月期间在该公司进行单发飞机私用驾驶员执照课程培 训,完成飞行训练时间10小时39分,执照和体检关系已经从 该公司转出。 事发当日,刘■精神状态正常,未曾饮用酒类或含酒精类 饮料,未服用药物。 1.5.2指挥人员 叶,男,身份证号码510 ,无管制、 签派人员执照,2017年11月入职驼峰通航运控部,2018年2 月经部门考核合格,获得运控部管制指挥工作授权。 1.5.3机务人员 文,男,持有民用航空器维修人员执照(ME-TH/PH/PA, 编号:510 ,2016年4月18日颁发),2016 年9月14日完成SA60L( ROTAX9912US)MEⅡ机型培训,2020 年1月1日获得SA60L机型航线/定检放行最新授权,有效期24 个日历月。 1.5.4其他人员 乘客郑,飞行体验者,女,1986年2月19日出生,身份 证号:510 ,驼峰通航意向客户。 刘,驼峰通航固定翼培训经理,男,1978年8月9日 出生,身份证号:510 ,安排了刘执行体验 飞行任务。 1.6航空器情况 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd 事实信息 民用航空器事件调查报告 1.6.1基本情况 B-10NC飞机为湖南山河科技有限公司生产的阿若拉SA60L 型单发固定翼飞机,机身序号SA60LS00141,2016年1月1日 出厂,2016年12月7日投入运行。发动机型号91ULS,序号 6784866。截至事发时,飞行总时间1464.25小时。 该机的三证情况:国籍登记证编号NR7116,国籍登记号 B-10NC,2016年11月22日签发;特殊适航证编号AC7225S, 类别为限用类,2016年12月7日签发;电台执照编号 N-2019-2936,2019年12月26日签发,有效期至2022年12月 26日。 该机未安装飞行数据记录器(FDR)和舱音记录器(CVR)。 事发当日,通讯系统设备工作正常,频率125.625;导航设备(型 号: Garmin aera500)工作正常,事发时脱落,事后搜寻未找 到。 1.6.2技术状态 截止事发当日,该飞机共收到适航指令2份(均不适用), 机体服务通告4份(3份适用,已执行2份,另1份非强制,暂 未执行),发动机服务通告5份(1份适用,已完成执行),服 务信函19份(11份适用,已完成执行)。 该飞机于2020年5月10日完成200小时定检,2020年4 月12日完成100小时定检,近一个月无排故记录,投入运行以 来,未进行过加改装。 事发前,该机前三次起落正常,无故障情况报告。 1.6.3当日维修放行情况 事发当日,放行人员文在完成航前工作单后,在飞行 记录本上对该飞机进行了放行签署,飞机无故障保留。飞行记 录本记录:左油箱满油约60升,右油箱约55升,符合该机重 量与平衡控制。 1.7天气情况 金堂起降点无气象观测设备,天气情况靠指挥员人工观测。 7 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 报告编号: SWCAAC--sc-sir-2020-3 事实信息 事发当日,指挥员观测金堂起降点天气:风向西南,风速2-3 米/s,能见度≥6KM,云高1500米以上,温度29℃ 1.8指挥设备情况 塔台通过甚高频设备与飞行员进行地空通话,无录音设备。 目视指挥,无辅助监视设备。 1.9飞行许可情况 事发当日,驼峰通航通过四川省低空协同运行系统申请了 临时飞行计划,计划流水20200531389,任务种类:飞行训练, 批准使用空域:川协2号,飞行高度修正海压1100米以下。川 协2号空域使用限制:真高300米(含)以下且不超过成都双 流机场修正海压1100米。计划备注:阿若拉机型机号: B-10NC/B-10ND等公司阿若拉飞机;飞行机长:胡、曹 刘、徐、叶、林等公司飞行员。 1.10金堂起降点情况 金堂起降点于2018年12月24日获得西部战区参谋部航空 管制处批准,后在四川低空空域试点过程中,纳入川协2号空 域管理。川协2号空域为下列表格中各点连线范围(参见图-1), 真高300米(含)以下且不超过成都双流机场修正海压1100米。 名称 坐标 名称 坐标 A点 N304541,E1041556 E点N302959,E1043450 B点 N303135,E1041554 F点N304300,E1043507 C点 N303134,E1042705 G点 N304259,E1042735 D点 N302959,E1042703 H点N304534,E1042726 川协2号空域原则上为目视自主飞行空域,用户在使用川 协2号空域时,需在四川省低空协同运行系统上报备飞行计划, 并获得确认许可。 1.11人员访谈情况 1.11.1访谈培训经理的情况 通过对驼峰通航固定翼培训经理刘访谈,获知以下信 8 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 事实信息 民用航空器事件调查报告 息: (1)事发当日,刘临时收到公司总经理车通知有 游客体验飞行。在游客到达后,刘临时安排刘驾驶飞机 先后分两次搭载其中2名游客进行体验飞行,飞行路线为金堂 起降点与五凤溪之间往返,飞行高度未明确。 (2)在安排飞行任务时,刘清楚刘的执照类别是学 生驾驶员执照,也清楚学生驾驶员执照不允许载客飞行,但出 于其本人与刘同为军航飞行员,担任过刘的教员,两人在 一起飞行了4年多时间,对刘的飞行技术比较了解,刘也 给其本人压座时间有10多个小时,便在有资质驾驶员都在执行 任务的情况下,安排了刘执行体验飞行任务。 (3)在乘客体验飞行时,驼峰通航应告知乘客机坪行走路 线、上下机注意事项和乘机须知等内容固定翼办公室应指定 专人负责乘客在乘机须知上签字。 (4)刘认为持有限用类特殊适航证的航空器在执行 体验飞行时驾驶员的资质要求是必须取得运动驾驶员执照及以 上等级的执照,表示没有收到过公司关于SA60L型飞机执行体 验飞行任务对驾驶员的书面或口头要求。 1.11.2访谈事发飞机驾驶员的情况 通过对事发飞行驾驶员刘访谈,获取以下信息: (1)刘未办理国家航空器驾驶员转入民航的经历认定 和执照转换手续,原军航飞行经历未被民航认可,在驼峰通航 未进行类别执照训练、未被允许单飞。 (2)事发当日,刘突然接到刘指派的飞行任务。在 基本没有做飞行准备的情况下,因五凤溪线路有其他飞机,他 第一次飞的是科玛小镇线路;第二次飞的五凤溪线路。第二次 飞行起飞后飞机沿一边上升到场高270米至280米左右飞至沱 江上空。随后刘告知乘客要下降高度沿江看看风景,于是下 降至150米保持平飞,随后发现白色鸟群,为躲避鸟群,他缓 慢下降高度。躲过鸟群后转弯平飞过程中突然发现滑索,他下 意识拉杆,随后撞到钢缆,并失去意识。访谈中刘表示,对 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 报告编号: SWCAAC--sc-ir-2020-3 事实信息 于鸟群相对飞机的具体方位、大致高度避让鸟群所花大致时 间等情况记忆不清,没有注意避让鸟群时下降的高度和避让后 的飞机飞行高度。 (3)刘表示,他在起飞前将高度表进行了调零设置,高 度指示为场压,对《一般运行和飞行规则》关于最低飞行高度 的要求并不清楚。 1.11.3访谈乘客的情况 通过对乘客郑访谈,获取以下信息: (1)郑没有为该次飞行向驼峰通航支付费用。 (2)乘机时,驼峰通航未向郑介绍飞行性质和乘机须 知,曾告诉郑需要签署一份文件,但最后没有签署。 (3)起飞后,飞至沱江上空,飞机驾驶员告知郑绕沱江 飞一圈,郑感觉飞行高度很低,离水面很近。 通过查看乘客郑手机拍摄的照片和视频,调查组获取以 下信息: (1)事发飞行大致飞行路线(参见图-19):飞机起飞后上 升到大约240米左右的高度,随后沿沱江向下游飞行,飞机在 接近上游村附近时开始下降高度,直到在乱石滩附近绕沱江转 弯的过程中一直连续下降高度,在转过乱石滩附近的河弯后高 度表大致指0,并保持高度沿江面飞行。 (2)飞机刮碰到钢缆时,机身出现顿挫上扬。 1.11.4访谈事发目击者的情况 通过对事发前在附近垂钓的目击者访谈,获取以下信息: (1)飞机在沱江乱石滩上方附近下降至离水面约2米高度 飞行,然后沿河道飞行转弯后,出现一个明显的拉升动作,随 后机头发生顿挫,坠入水中。 (2)飞机从目击者前方飞过,可以看到机上人员戴了墨 镜。 1.12B-10NC飞机近期飞行记录情况 查阅B-10NC近期飞行记录情况,发现该机的飞行记录本、 Evaluation Only. Cr Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 事实信息 民用航空器事件调查报告 飞行任务书和塔台指挥员的台账中记录的机组人员存在多处不 一致的地方,如2020年5月23日至31日的情况: 日期 飞行记录本 飞行任务书塔台指挥员台账 2020-5-23 机长刘 机长徐、曹 机长徐、曹 2020-5-25 机长刘 机长徐、胡机长徐、刘、胡 2020-5-26机长胡(曹在机长机长徐、胡机长徐曹 认可适航栏签字) ■、曹、岳 胡 2020-5-27 机长林 机长徐曹 机长徐、曹 2020-5-28机长林(曹在机长机长徐曹机长徐 曹 认可适航栏签字) 2020-5-29 机长曹(林在机长机长李 胡 胡 认可适航栏签字) 机长徐 曹 2020-5-30 机长林 机长刘、徐 机长徐 2020-5-31机长姓名和认可适航栏均机长刘 机长刘 刘 1.12.1法规条款 (1)《中华人民共和国民用航空法》规定: 第五章航空人员 第四十条航空人员应当接受专门训练经考核合格,取得国务院 民用航空主管部门颁发的执照,方可担任其执照载明的工作。 第四十三条民用航空器机组由机长和其他空勤人员组成?;び?当由具有独立驾驶该型号民用航空器的技术和经验的驾驶员担任。 第十五章法律责任 第二百零五条违反本法第四十条的规定,未取得航空人员执照、 体格检查合格证书而从事相应的民用航空活动的,由国务院民用航空主 管部门责令停止民用航空活动,在国务院民用航空主管部门规定的限期 内不得申领有关执照和证书,对其所在单位处以二十万元以下的???。 (2)《民用航空器驾驶员合格审定规则》(CCAR-61R5) 第61.107条一般限制 (a)学生驾驶员不得从事下列行为: (1)在载运旅客的航空器上担任机长; (2)以取酬为目的在载运货物的航空器上担任机长; (3)为获取酬金而担任航空器机长; (4)在空中或地面能见度白天小于5千米、夜间小于8千米的飞行 11 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 报告编号: SWCAAC--C-SR-2020-3 事实信息 中担任航空器机长; (5)在不能目视参照地标的飞行中担任航空器机长; (6)在违背授权教员对于该驾驶员飞行经历记录本中签注的限制的 情况下担任航空器机长. (b)学生驾驶员不得在航空器型号合格审定或实施该飞行所依据的 规章要求配备一名以上驾驶员的任何航空器上担任飞行机组必需成员, 但在飞艇或小型飞艇上接受授权教员的飞行教学,并且该航空器上除飞 行机组必需成员外没有任何其他人员时除外 (3)《一般运行和飞行规则》(CCAR-91R3)规定: B章飞行规则 第91.119条最低安全高度 除航空器起飞或着陆需要外(农林喷洒作业按照本规则M章的要 求),任何人不得在低于以下高度上运行航空器: (c)在人口稠密区以外地区的上空航空器不得低于离地高度150 米(500英尺)。但是,在开阔水面或人口稀少区的上空不受上述限制,在 这些情况下,航空器不得接近任何人员,船舶、车辆或建筑物至150米 (500英尺)以内。 第91.1609条涉及违反相关规定的处罚 (a)对于违反本规则B章(飞行规则)、C章(特殊飞行规则)、D章(维 修要求)、E章(设备、仪表和合格证要求)、F章(大型和运输类航空器的 设备和运行的附加要求)、L章(大型和涡轮动力多发飞机)、M章(农林喷 洒作业)、N章(旋翼机机外载荷作业运行)中有关规定的,局方应责令立 即停止违规活动,并可给予下列处罚: (1)如果直接责任人是航空人员执照持有人,局方可给予其警告或 一千元以下的???情节严重的,可给予其暂扣执照一至六个月或吊销 执照的处罚 (2)如果直接责任人是航空器所有权人或运营人,局方可给予其警 告或??畹拇Ψ?有违法所得的,给予违法所得的三倍但最高不超过三 万元的???没有违法所得的,给予一万元以下的??? (4)空中游览(AC-91-FS-2018-33R1)规定: 7.5不得用于载客运行的航空器 下列航空器不得用于空中游览,且在体验飞行时驾驶员必须持有相 应的教员等级: (a)持有初级类航空器特殊适航证、限用类航空器特殊适航证、运动 类航空器特殊适航证的航空器; 12 Evaluation Only. Cr Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 事实信息 民用航空器事件调查报告 1.12.2公司相关规定 (1)驼峰通航《运行手册》(2019年3月版次)“第三章 运行种类:3.3空中游览”中关于“体验飞行”有如下规定: 3.3.10体验飞行 公司在符合以下条件情况下,可以进行体验飞行,但这类飞行不属 于空中游览: (a)驾驶员以外的乘员不得超过2人,其中1人可在驾驶座,另1 人在观察员座; (b)实施体验飞行的机长所持执照应具有相应的教员等级; (2)驼峰通航《运行手册》(2019年3月版次)“第五章 飞行组织与实施”中“5.2飞行组织与实施程序框图” 先准备阶 直按准备阶 施 讲阶 市场开发 户出的飞行任务 织召开飞先备会 了解当日飞区域天气和飞了解升机飞行况 协调和解决飞行保题 计划批情况机准情况知人员飞机 协机长,机细处理特殊情况 运行经理 运行控制下发飞任务书飞行计划 主持讲评 机成员身钟检查 当的飞行情 祝和日飞 根据飞行任务书进行飞行准备了解当日飞行区域天气情况按《范》和《》行 任务及计划 飞行队 机 对行记录本,认直开机·因原因无法完或时应主动 调 等资料,和升机准备情况 机细、务 研究特情处置方法 做好汇和飞行记录本签字保障行控 制、航空安全 根据飞行任务书进行修谁备·准好应开机,协同机长检查机和准飞行后检查行控制门 机务工程·按工作单做好直升机检电源、加油车场到位 做好评记录 维队检 安?;≈彩腔饕等嗽苯邪踩牖”N烂帕?查和排放 外区城飞行的安全保 协物处理安全保卫方面的特殊情况做好特情况处理备 安室·公同质量飞行机务和全面了解和掌有关安全的情全面了解有关安全的情况 保障准备情祝进行和检查 做好安全信息记录 固定翼大队一般飞行标准流程 a.飞行任务下达流程:飞行部/固定翼大队下达任务,飞行 员接受任务,飞行员直接执行任务。 b.飞行计划安排:飞行前一天,各飞行员向飞行计划排班员 申报第二天计划(若有相关特殊需求一并提交),飞行计划排班 员安排计划,提交固定翼大队培训经理审核,审核通过后由飞 行计划排班员发布在工作群内。 c.任务书发放:空白飞行任务书及相关公章一并存放于办 公室,飞行任务前飞行员自主领取,飞行任务结束后交回办公 13 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 报告编号: SWCAAC--SC-SIR-2020-3 分析 室指定搜集。 d.本场飞行标准操作程序?!拔宸锵逖槁废摺?03/21 跑道起飞后,按塔台指令脱离起落航线,前往五凤溪古镇,到 达后可以绕五凤溪盘旋后原路返回,按塔台指令加入起落航线 返场落地,五凤溪上空盘旋高度不得低于真高200米,最高不 得高于双流修压1100米。 1.13救援与生存 事发时,附近目击者发现该机坠水后,有人拨打了119。事 发当日,10:55分,金堂县淮口消防站接到指挥中心调度后,立 即派消防人员赶往事发地。消防人员到达现场后,在附近村民 的协助下接近漂浮在沱江水面的飞机,打开飞机座舱顶盖,使 用渔民的小船将机上两名受伤人员转移至岸上,随后将两人转 移至救护车,送往淮口二医院进行救治。下午13:00左右,受 伤两人被转院至四川大学华西医院,经医生确认无生命危险。 因飞机进水,逐渐下沉,14:00左右附近村民和驼峰通航赶到现 场的人员将飞机残骸拖拽至坠水点沱江西岸。 2.分析 2.1人员资质分析 飞机驾驶员刘虽然具有军航飞行经历,但其飞行经历没 有通过军民航飞行经历转换认可程序进行转换认可,其原有飞 行经历未被民航认可。事发当日,刘■仅持有学生驾驶员执照 (备注:禁止载客),B-10NC飞机持有限用类航空器适航证, 与咨询通告《空中游览》第7.5条“下列航空器不得用于空中 游览,且在体验飞行时驾驶员必须持有相应的教员等级:(a) 持有初级类航空器特殊适航证、限用类航空器特殊适航证、运 动类航空器特殊适航证的航空器”的要求不符。 刘与驼峰通航签订驾驶员执照培训合同(固定翼类)后, 未进行类别执照训练、也未被允许单飞,其单独驾驶B-10NC飞 机载客飞行。该行为违反了《中华人民共和国民用航空法》第 14 Evaluation Only. Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 分析 民用航空器事件调查报告 四十条“航空人员应当接受专门训练,经考核合格,取得国务 院民用航空主管部门颁发的执照,方可担任其执照载明的工作” 和第四十三条“民用航空器机组由机长和其他空勤人员组成。 机长应当由具有独立驾驶该型号民用航空器的技术和经验的驾 驶员担任”和《民用航空器驾驶员合格审定规则》第61.107条 “一般限制(a)学生驾驶员不得从事下列行为:(1)在载运旅客 的航空器上担任机长…”的规定。 2.2飞行情况分析 根据乘客郑手机拍摄的照片、视频和目击者的描述,调 查组绘制了事发前的大致飞行路线(图-9)。飞机在上游村附 近(图中圆圈1)开始下降高度,一直到转过乱石滩(图中圆圈 2处)河弯后,飞机高度表大致指0,下降过程持续约28秒, (空速在180-190km/h之间,下降率8ms左右)。随后飞机保 持高度沿江面飞行,在罗坝村附近的河弯段刮碰跨江滑索的钢 缆,坠入沱江(参见图-2)。 临起降点 说明 开始下降高度 2高度表大致指零 3:飞行员表示大致遇鸟处 4:垂钓目击者所在位置 上游村 图例: 大致飞行轨迹 大致坠水点 Coogle earth 图-19大致飞行路线图 飞机驾驶员刘不清楚所飞空域飞行高度限制,其描述的 3高度表指示240米左右 15 Evaluation Only. th Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 报告编号: SWCAAC--sc-si-2020-3 结论 遇鸟群位置大概在图-19中圆圈3处,但在该位置之前飞机高度 表已大致指0。刘■描述的遇鸟位置附近有目击者,目击者表示 在该河段飞机距水面很近,可以看到机上人员戴有墨镜。 综上所述,可以确认:飞机飞行高度在乱石淮河弯处已经 明显低于150米,并在之后的飞行过程中一直明显低于150米, 这是导致飞机刮碰到跨江滑索钢缆的直接原因。上述飞行高度 不满足《一般运行和飞行规则》第91.19条(c)款“在人口 稠密区以外地区的上空,航空器不得低于离地高度150米(500 英尺)?!钡囊?。 2.3组织管理情况分析 驼峰通航《运行手册》中有实施体验飞行的机长资质的相 关规定,该规定符合《空中游览》咨询通告关于体验飞行驾驶 员资质的要求,但公司手册体系中没有以书面的形式明确体验 飞行的负责人及其具体职责。 驼峰通航固定翼培训经理刘在清楚刘不具备单独驾 驶飞机资质的情况下,仅凭个人对刘飞行技术的了解,安排 刘■执行了飞行任务。 驼峰通航飞行记录本、飞行任务书和塔台指挥员台账中记 录的机组人员存在多处不一致的地方,公司飞行记录管理不规 范。 3.结论 3.1调查发现 (1)事发航空器无故障、处于适航状态。 (2)事发当日的气象条件满足飞行任务的要求。 (3)飞行计划进行了申报,获得了确认许可。 (4)固定翼培训经理不清楚《空中游览》咨询通告中关于 SA6OL型飞机执行体验飞行任务时,驾驶员需要具备教员等级的 要求,也不清楚公司运行手册关于体验飞行驾驶员的资质要求。 (5)固定翼培训经理在清楚飞机驾驶员不具备单独驾驶 16 Evaluation Only. Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 安全建议 民用航空器事件调查报告 飞机的资质的情况下,违反规章和公司手册规定,安排不具备 资质的人员驾驶飞机执行飞行任务。 (6)飞机驾驶员清楚自己不具备单独驾驶B-10NC飞机的 资质,不清楚最低飞行高度的要求。 (7)飞机驾驶员在第二次执行金堂起降点至五凤溪往返 飞行任务时,起飞后沿沱江上空飞行,之后下降高度至低于一 般运行和飞行规则》中关于最低安全高度的要求的高度。 (8)公司没有关于体验飞行的工作程序,飞行任务书的管 理不规范。 (9)公司飞行任务执行记录管理不规范,同一架飞机在相 同日期的飞行任务书、飞行记录本和塔台指挥台账中记录的机 组人员信息不一致。 (10)公司负责向乘客进行乘机安全须知讲解和要求乘客 签署乘机文件的人员没有严格履行职责 (11)缠绕飞机的钢缆是跨江滑索钢缆的一部分。 3.2调查结论 事发航空器驾驶员在仅持有学生驾驶员执照(禁止载客) 的情况下,单独驾驶航空器载客飞行,且在飞行期间飞行高度 低于《一般运行和飞行规则》中关于最低安全高度的要求,刮 碰到横跨沱江滑索的钢缆,最终坠机,致机上2人受重伤,航 空器损毁,直接经济损失93万元人民币。根据伤亡人数和直接 经济损失,该事件构成一起人为责任原因通用航空一般事故 4.安全建议 驼峰通航: SWCAAC--SC-ASR-2020-3-1:深刻吸取此次事故教训,认真 分析公司近年来安全生产事故中暴露出的问题,总结经验教训, 以案为鉴,深入开展以“三个敬畏”为核心的安全教育和作风 建设活动,组织公司员工结合岗位职责,深入学习公司运行相 关的法律法规、运行规范和管理手册,切实提升公司员工遵章 守纪意识 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 报告编号: SWCAAC---Si-2020-3 安全建议 SWCAAC--sc-SR-2020-3-2:全面梳理运行管理相关手册程 序,完善各级岗位的职责、工作程序和标准,强化培训、监督 和考核,确保各级人员按照手册程序要求,履职尽责。 SWCAAC--C-ASR-2020-3-3:强化安全隐患排查治理工作, 定期组织公司各部门,深入细致地排查公司运行许可、人员资 质、飞行训练和作业管理等工作在手册程序、岗位职责、培训、 实施和监督等方面的缺陷和不足,及时完善相关防控措施。 18
            内容预览 [文件共23页]
            本文件共23页, 如需编辑使用,请下载。
            注:预览效果可能会出现部分文字乱码(如口口口)、内容显示不全等问题,下载是正常的。
            文件大?。?.10 MB 共23页      文件格式:PDF
            下载点数:1 点(VIP会员免费)
            收藏本页到会员中心
            网友评论 more
            创想安科网站简介会员服务广告服务业务合作提交需求会员中心在线投稿版权声明友情链接联系我们
            im体育_im体育官网-官网
                <noframes id="55bxv">

                <noframes id="55bxv"><form id="55bxv"><nobr id="55bxv"></nobr></form>

                  <noframes id="55bxv"><form id="55bxv"><nobr id="55bxv"></nobr></form>

                  <address id="55bxv"><menuitem id="55bxv"><meter id="55bxv"></meter></menuitem></address>
                  <noframes id="55bxv"><listing id="55bxv"><listing id="55bxv"></listing></listing><form id="55bxv"></form>

                    <address id="55bxv"></address>
                    <form id="55bxv"></form>
                      <span id="55bxv"></span>
                    <noframes id="55bxv">
                      <span id="55bxv"><nobr id="55bxv"></nobr></span>