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            北大荒通用航空有限公司飞行人员被螺旋桨打伤事件调查报告

            文档来源: 安全管理网
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            更新时间: 2020年12月23日
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            Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 报告编号:AIIR(DB-2019102601) 民用航空器不安全事件调查报告 北大荒通用航空有限公司 飞行人员被螺旋桨打伤事件 事发时间:2019年10月26日 民航佳木斯安全运行办公室 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 目录 1.事实情况 4 1.1事件经过 4 1.2人员伤亡情况 1.3航空器受损情况5 1.4人员情况-5 1.5航空器情 1.6象资6 1.7现场勘查情-7 1.8信息报情-11- 1.9相关规章规-1 2.原因分 -1 2.1直接原因分-12- 2.2当事人行为分-1 2.3系统原因分-1 3.结论 -14- 3.1调查发现…-1 3.2调查结-15 4.安全建1 5.处理意1 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd 概述 2019年10月26日,北大荒通用航空有限公司 DA-40/B-9369飞机在佳木斯三合屯通用机场执行教员等级 课程训练,地面慢车换人期间,带飞教员与螺旋桨刮碰,造 成重伤。 事件发生后,民航东北地区管理局责成黑龙江监管局、 佳木斯运行办成立联合调查组开展调查工作。调查组查阅了 北大荒通用航空有限公司及其培训分公司相关资料,对当事 机组进行了调查访谈。 经调查,教员隋在飞机地面慢车状态下,违反培训 分公司《学员手册》第22条5款:“对于螺旋桨前置飞机, 必须沿飞机纵轴从飞机后方接近或离开,任何时候都不允许 从机翼前部跳下飞机”的规定,擅自从机翼前部跳下飞机 后,沿着机头方向离开飞机,导致与螺旋桨相刮碰,是事件 发生的主要原因。此外,北大荒通用航空有限公司及其培训 分公司训练和安全管理体系不健全,安全意识淡薄,规章制 度执行不到位,人员工作作风松散,飞行准备缺乏针对性、 流于形式,是事件发生的次要原因。 依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国 务院第493号令)第三条第(四)款“一般事故,是指造成 3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直 接经济损失的事故”的规定,此事件构成一起机组责任原因 一般事故。 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Ply Ltd. 调查报告正文 1.事实情况 1.1事件经过 2019年10月26日,北大荒通用航空有限公司 DA-40/B-9369飞机在佳木斯三合屯通用机场执行教员等级 课程训练,左座带飞教员隋,右座学员刘,压座学 员周 ,。 6:30当事机组在培训分公司二楼电教室进行飞行前准 备。 7:30进场。 7:53机组报告开车。 7:56滑出机坪。 8:01进跑道起飞。 8:51着陆脱离跑道,滑回?;汉?隋教员指示 不关车更换带飞学员,并去洗手间?;袢嗽北┰谟一?翼处负责现场警戒。 8:53隋教员下飞机后沿机头方向移动,右侧手臂 不慎与螺旋桨刮碰,右手食指、中指、无名指受伤,面部、 腹部受伤,现场人员立即叫救护车将其送往医院。 1.2人员伤亡情况 当事人隋事发时神智清醒,无生命危险。后经医院 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd 处理,右手中指、无名指断裂,已无法再植,食指伤势过重 采取截肢,面部鼻尖至下颌创伤缝合腹部创伤缝合,光 显示右臂及手掌正常,身体其他部位无损伤。 1.3航空器受损情况 螺旋桨1号桨叶从中部折断,3号桨叶叶面撕裂性损伤, 飞机其他部位无损伤。 1.4人员情况 1.4.1隋,机长,持有商用驾驶员执照,执照编号 220 持有I级体检合格证,有效期至2019 年12月27日,资质符合要求,执照与体检合格证均在有效 期,执勤期符合要求。 隋事发时身体状态良好,无患病、疲劳驾驶情况, 飞行前8小时内未有酒精和药物摄入。 1.4.2刘,机长,持有商用驾驶员执照,执照编号 230 ,有效期至2025年9月9日,持有I 级体检合格证,有效期至2020年5月12日,资质符合要求, 执照与体检合格证均在有效期,执勤期符合要求。 1.4.3周,机长,持有商用驾驶员执照,执照编号 231 ,有效期至2025年9月9日,持有I 级体检合格证,有效期至2020年5月12日,资质符合要求, 执照与体检合格证均在有效期,执勤期符合要求。 1.4.4徐,机务放行人员,持有民用航空维修人员 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 执照,执照编号230 ,执照有效期至2023 年11月18日,DA-40I类签署2015年12月21日 1.5航空器情况 1.5.1基本资料 航空器型号:DA-40,制造厂家:山东滨奥,机身序号: DS.003,适航证号码:AC3162,适航证颁发日期:2009年8 月11日,适航证年度检查日期:2019年6月18日,国籍登 记证号:NR3148,国籍登记证颁发日期:2017年3月3日, 电台执照序号:N-2018-1648,颁发日期:2018年8月11日, 执照有效期:2021年8月11日。 飞行训练当天,航空器无故障保留。 1.5.2发动机资料 发动机型号:05-7200-k000102,序列号:02-02-04744, 出厂日期2018年9月5日,使用时间310小时,发动机无 翻修。 1.5.3螺旋桨资料 螺旋桨型号:MTV-6-A/187-129,序列号:080442,使用 1267:35小时,剩余1132:25小时,日历时到寿时间2020 年12月。 1.6气象资料 10月26日9点左右,平均风向290度,平均风速6米/ 秒,能见度大于10公里,晴。 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 1.7现场勘察情况 10月26日接到报告后,调查组抵达现场进行详细勘察, 飞机停在一号机库外侧,机身东西向停放,飞机螺旋桨为木 制结构,其中1号桨叶从中部折断,脱落在飞机右侧约6米 处。详情如下图。 号桨叶损伤情况 Evaluation Only. DF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 1号桨叶折断,脱落在飞机右侧约6米处。 桨叶 脱落 地点 与飞 机相 对位 置 脱落 的1 号桨 叶 Evaluation Only.( ght 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 3号桨叶叶面撕裂性损伤。 3号桨叶损伤情况 Evaluation Only. Cr spose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 飞机左前方有血迹残留。 正常飞行 09 现场血迹情况 现场监控显示,当事教员从左侧机翼前下飞机后,沿机 身向机头方向行走约3-4步后与螺旋桨刮碰。 Evaluation Only. Created with Aspose.pdf. Copyright2002-2019 Aspose Pty Ltd. 1.8信息报送情况 10:56,佳木斯运行办接到公司电话报告事件信息,值 班员要求公司上报文字信息。 11:07,公司通过短信将事件简要信息报告佳木斯运行 办。 11:17,佳木斯运行办通过短信报告东北管理局。 11:38,初步确认事故现场后,佳木斯运行办通过电话 报告东北管理局值班员。 16:20,公司通过中国民用航空安全信息系统填报事件 信息。 1.9相关规章及规定 1.9.1《民用航空安全管理规定》第二十条:“民航生 产经营单位应当建立安全隐患排查治理制度和程序,及时发 现、消除安全隐患?!?1.9.2《一般运行和飞行规则》(CCAR-91)第91.15条: “任何人员在操作航空器时不得粗心大意和盲目蛮干,以免 危及他人的生命或财产安全?!?1.9.3北大荒通用航空有限公司培训分公司《学员手册》 第22条5款:“对于螺旋桨前置飞机,必须沿飞机纵轴从 飞机后方接近或离开,任何时候都不允许从机翼前部跳下飞 机 1.9.4培训分公司口头传授“登/离机要求”:“DA-40 飞机不关车换人时,必须紧沿着机翼接近/远离飞机?!贝?Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 要求未写入公司相关运行手册。 2原因分析 2.1直接原因分析 根据视频监控及现场勘察情况,事发时飞机未发生位 移,当事飞行员在发动机慢车运转的情况下,违反培训分公 司《学员手册》第22条5款:“对于螺旋桨前置飞机,必 须沿飞机纵轴从飞机后方接近或离开,任何时候都不允许从 机翼前部跳下飞机”的规定,从左侧机翼前下飞机,向螺旋 桨方向移动,导致与螺旋桨相刮碰。 2.2当事人行为分析 2.2.1根据对当事人隋的调查访谈,当事人在下机 行走过程中,注意力主要集中在思考下一步的教学内容上, 同时着急去洗手间,疏忽大意,造成情景意识丢失,没有按 照公司规定的下机路线行走。 2.2.2不排除当事人在飞行前准备质量不高的可能,未 达到应有的准备效果,或在准备过程中未明确机型特点、任 务性质、以及与以往执行训练任务的差异当事人长期在右 座执行训练任务,而事发当日在左座执行训练任务,在离机 时,潜意识将右座的离机程序代入左座,下机后习惯性右转 行走离开飞机,导致直接与螺旋桨刮碰。 2.3系统原因分析 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 2.3.1思想认识不深刻,安全管理不到位。北大荒通用 航空有限公司领导班子对安全管理的思想认识不深刻,未能 正确把握“安全与生产”之间的关系。公司自查问题深度不 够,自查问题多数强调资金投入不足、设施设备老旧等客观 因素,对安全管理缺失、安全压力传导不到位等根源性问题 没有深入挖掘。 2.3.2规章制度不健全,工作作风不严谨。培训分公司 飞行训练、管制指挥、地面保障、机坪运行方面存在管理缺 失,未形成有效的安全管理体系,对《学员手册》要求和实 际运行之间的脱节问题缺乏有效管理未严格执行局方批准 的手册,安全管理层面存在“有章不循”的问题,导致执行 层面出现“无法可依”的现象,以致工作作风松散。 2.3.3教育培训不细致,标准程序不完善。培训分公司 《学员手册》第22条5款明确规定:“对于螺旋桨前置飞 机,必须沿飞机纵轴从飞机后方接近或离开,任何时候都不 允许从机翼前部跳下飞机”,但公司在实际训练过程中,仅 以口头形式传达DA-40机型登/离机安全路线,未形成明确 的文件、手册、程序。同时,口头传授的DA-40机型登/离 机安全路线,也与《学员手册》要求不符,属于自创程序。 暴露出公司培训管理不严谨,标准化工作程序不够深入。 2.3.4隐患排查不彻底,风险管控不全面。公司口头传 授的“DA40机型不关车登/离机程序”与《学员手册》要求 不符,但公司没有排查发现此项问题并纳入安全隐患库,未 制定相应的整改措施。充分暴露出公司在安全隐患排查走过 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd 场,各部门隐患排查治理工作流于形式,隐患管理不全面的 问题。 3.结论 3.1调查发现 3.1.1在调查访谈中,北大荒通用航空有限公司领导认 为当事飞行员的个人违章行为是事件发生的主要原因,对禁 止DA-40机型不关车上下机要求、机坪管理不到位的客观情 况避重就轻,主观认为口头传授工作标准是约定俗成的,也 是有效的管理办法。暴露出公司安全意识不强,安全管理粗 犷。 3.1.2飞机停放区域原有培训分公司运行?;?为保 障135运行已经重新划分,实际机坪已无培训分公司运行停 机位。在实际运行中,管制指挥飞机脱离滑行道后,由机组 自主滑行并随意?;?暴露出公司机坪运行管理混乱。 3.1.3机务人员仅能通过监听管制无线电通话确定是否 进行接机工作,机组、管制、机务之间缺乏明确的责任交接, 暴露出公司对整体运行环节缺乏有效管控。 3.1.4针对公司口头传授的DA-40机型登/离机安全路线 的执行情况,调查组分别访谈了北大荒通用航空公司及其培 训分公司领导、部分飞行教员,核查了10月26日前的监控 录像(监控录像保存期限为60天,公司实际训练开始时间 为10月10日,调查组已经核查至事发日的全部监控录像)。 访谈中公司人员表示在飞行训练时均能按照口头传授标准 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 执行登/离机程序,但核查监控录像发现,只有事发当日该 事件涉及公司口头传授登/离机程序的执行,且当事人并没 有按照公司口头传授标准执行离机程序。 3.2调查结论 依据《人体损伤程度鉴定标准》损伤程度分级标准 5.10.2.f“一手除拇指外的任何三指离断或者缺失均超过近 侧指间关节”,当事飞行教员构成重伤二级。 依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国 务院第493号令)第三条第(四)款“一般事故,是指造成 3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直 接经济损失的事故”的规定,此事件构成一起机组责任原因 一般事故。 4.安全建议 4.1要高度重视安全管理建设。公司要牢固树立安全管 理的主体责任,从组织架构上补齐短板,相关部门和领导要 充分认识到安全管理的重要性,认真履行职责,严查安全隐 患,立整立改。 4.2要建立健全安全管理规章和机制。举一反三地认真 梳理本单位飞行运行的相关规章,要以飞行安全为目标,针 对各机型特点,制定科学的、合理的、可行的飞行规则,最 大可能地降低飞行风险。建议所有前置螺旋桨飞机,如果飞 行员能从机翼上向后离机的,要制定严格要求,避免从机翼 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 前部离机。在飞行中,需要地面换人的,建议关车换人。 4.3要狠抓飞行人员的安全观念培养。公司、驾校要认 真吸取本次地面伤人事件的教训。从新雇员入职,新学员入 ???全体人员、全时段开展安全观念的培训工作,要从 遵章守纪、防微杜渐入手,狠抓飞行人员的作风培养,牢固 树立安全第一的观念,坚决抵制唯技术独尊,粗心大意、随 意蛮干的不良风气。 5.处理意见 5.1黑龙江监管局联合佳木斯运行办行政约见北大荒通 用航空有限公司。要求针对“10.26”事件,反思问题,吸 取教训,强化管理,整改问题。 5.2责令北大荒通用航空有限公司立即开展为期三个月 的安全整顿。整顿期间,公司每月将整顿进展情况报黑龙江 监管局、佳木斯运行办。整顿期结束后,公司应将整顿总体 情况形成工作报告。 5.3此次事件违反了《民用航空安全管理规定》第二十 条:“民航生产经营单位应当建立安全隐患排查治理制度和 程序,及时发现、消除安全隐患”的相关规定,按照第五十 一条:“民航生产经营单位违反本规定第二十条,未建立安 全隐患排查治理制度或者未采取措施消除安全隐患的,由民 航行政机关给予警告或者处一万元以上三万元以下的????!?的规定,对北大荒通用航空有限公司处以行政处罚,???29000元。 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 5.4当事人隋违反了《一般运行和飞行规则》 (CCAR-91)第91.15条:“任何人员在操作航空器时不得 粗心大意和盲目蛮干,以免危及他人的生命或财产安全?!?的规定,鉴于当事人重伤,已不适于从事飞行工作,免于对 其行政处罚。 5.5责成北大荒通用航空公司对10.26事件相关人员、 相关领导进行严肃处理,严格追究责任,并将处理结果报告 黑龙江监管局、佳木斯运行办。 北大荒10.26事件调查组 2019年12月18日
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