Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 附件: 民用航空器不安全事件调查报告 山河通航SA60L/B-10CK飞机 迫降起火事件的最终调查报告 事件类型:起飞后迫降、起火 责任单位信息:湖南山河通航有限公司 航空器信息:SA60L/B-10CK 事发地点:湖南省宁乡市巷子口起降点 事发时间:2019年6月15日 民航湖南监管局“6.15事件”调查组 -3- Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 本调查报告按照 《民用航空器事故和飞行事故征候调查规定》 (ccar-395-R1)撰写 -4 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 目录 概述 .6 1事实情 1.1飞行经过 7 1.2人员伤亡情况 8 1.3航空器损坏情 1.4其它损坏情况 10 1.5人员情况 1.6航空器情况 11 1.7天气情况 .16 1.8导航和日视辅助设施 17 1.9通信情况7 1.10飞行记录器情况 17 1.11起降点情况 .18 1.12载重平衡情况 1.13现场勘查情况 18 2分析 2.1运行环境分析 18 2.2飞行人员操作分19 2.3现场调查2 2.4飞机动力系统分析 22 2.5飞机空中失速分析 2 … 2.6飞机事发当时性能分 25 3论 .26 3.1调查发现 26 3.2结论 27 4安全建 .27 -5- Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 概述 2019年6月15日,湖南山河通航有限公司(以下简称山河通 航)SA60L/B-10CK双座轻型运动类飞机,在湖南省宁乡市巷子口 起降点进行训练飞行,从35号跑道起飞离地后,飞机迫降于巷子 口北头延长线西侧约570米一处水田,飞机翻滚倒扣后起火烧毁, 机上两名飞行人员受伤。 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 1事实情况 1.1飞行经过 2019年6月15日,山河通航SA6L型飞机B-10CK,执行转 场训练任务。 11:35从株洲芦淞机场起飞。 12:31降落宁乡巷子口临时起降点35号跑道。 12:33再次从35号跑道起飞,飞机爬升至100英尺左右高度, 飞行教员感觉发动机动力衰减,飞行学员观察到速度下降,飞行 教员推拉飞机油门,试图恢复发动机动力,动力未完全恢复,迫 降于巷子口北头延长线西侧约570米一处水田。飞机迫降时发生 翻扣后着火,飞机烧毁,人员受伤。 2019-06-1512338 H265+BR= HSIPC -7- Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 2019-06-15星期六123 (起降点监控视频记录的飞机离地航迹) 1.2人员伤亡情况 机上共有飞行员两名,飞行教员谭:全身多处烧伤、破 皮,头部外伤、破皮,肺部感染。飞行学员方:全身多处烧 伤。飞行教员谭已治疗出院,飞行学员方仍在医院接受 治疗。事故未造成地面人员伤亡。 1.3航空器损坏情况 飞机迫降触地后倒扣着火,机身烧毁严重?；贩⒍?、 座舱大部都烧毁,只剩下烧毁后的部分发动机、仪表等残骸,两 机翼翼尖、尾翼未烧毁。 飞机主要部件损伤情况如下: 8 Evaluation Only. Cr PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 机身:前机身基本烧毁,后机身垂尾部分完整。 尾翼:尾翼保持较完整,升降舵蒙皮有裂纹。 机翼:左翼部分完整,蒙皮翼根部后段和翼梁烧毁;右翼蒙 皮靠翼尖部分完整,其余烧毁。 起落架:前起落架折断,机轮完整;主起落架轮胎烧毁,铝 合金主起落架支腿熔断。 动力装置: Rotax912ULS发动机烧毁,金属残骸零部件基本 在位。双叶复合材料螺旋桨,其中一叶从根部折断,基本完好; 另一叶连在桨毂上烧毁,剩碳纤维残骸。 仪表:高度表和空速表比较完整且表盘基本清晰,其余仪表 烧毁,留有部分残骸。 -9 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. (航空器损毁情况) 1.4其它损坏情况 未造成地面建筑物或设备设施损坏。 1.5人员情况 1.5.1飞行人员 谭,女,飞行教员,持有商用驾驶员执照,执照编号 1,持有民航一级体检合格证,颁发时间为2019 -10 Evaluation Only. Cre Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 年3月19日,有效期至2020年3月1日截止事发时,SA60L 型飞机飞行总时间为421小时56分。 方,男,飞行学员,身份证号4 1,持 有民航二级体检合格证,颁发时间为201年3月22日,有效期 至2021年3月22日。截止事发时,SA60L型飞机飞行总时间为 25小时29分钟。 1.5.2维修人员 放行人员:彭,男,执照编号4 4。2015 年10月21日取得AR-66基础执照MEPA,2015年3月加入山 河通航工作,2015年4月17日取得SA60型飞机机型二类培训证 书,2015年11月获得公司授权SA60L型飞机整机放行权。 1.6航空器情况 1.6.1基本情况 飞机型号: Aurora SA60L,生产序列号:SA60LS0012,国籍 注册号:B-10CK,三证齐全,保险在有效期内,由湖南山河科技 股份有限公司生产制造,出厂日期为2014年6月发动机型号: Rotax912uls,发动机序列号:6782415 山河通航于2015年4月28日接收此飞机,2015年12月23 日加入山河通航《运行规范》。加入运行规范后,日常维护情况正 常。累计运行820小时19分钟。 -11- Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 经查阅《航前维护工作单》、《航后维护工作单》《飞机定检 工作单》,事件发生前,飞机、发动机工作正常,无故障。 1.6.2维修与工程管理情况 B-10CK飞机执行了编号为2017-SA60L-4-04的服务通告,于 2017年12月更换了发动机点火?？?。 轻型运动飞机发动机点火?？楦患锹?件大产大桃产日期 (发动机点火?？楦患锹? 1.6.3历史维修记录 2017年12月28日,B-10CK飞机在株洲山河科技临时起降点 执行训练任务时,由于跑道湿滑,飞机冲出跑道后倾翻,前起落 架折断,螺旋桨打断。公司对损坏部件进行了更换并试飞验收。 -12- Evaluation Only. Cre spose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. (2017年12.28事件后的发动机维修报告) 山科技股份有限金司 运动飞机飞报 飞机 型列 能果型:号:1 工m . 试大 号 日期7 (2017年12.28事件后的飞机试飞报告) -13- Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 2019年5月8日,B-10CK飞机在株洲芦淞通用机场执行单飞 训练任务时,由于飞行学员降落接地速度过大、姿态不稳,机轮 触地后发生海豚跳,最终导致前起落架折断,螺旋桨打地损坏, 前起落架及其连接部件部分受损。而后山河通航对该飞机损坏部 件进行了更换, Rotax发动机授权维修人员在山河科技车间现场, 对发动机进行了检查并出具了合格检测报告。 ROTAX航空发动机 武汉维修中心 ROTAX9系列发动机维修报告表 动机州有人山河航 发动序号741 件1247 轮件703124 1号13405 24北油号:131107 检手先科技有限公司 aul 无成题201 场 ▲.)动机场视视查 客故: 飞机起落障导螺旋撞击地 了能受外没有常 魔动机物参 OTA指册行修 1)装受撞击后的发动机检查 定义撞击 无给发动处于静状态还是瑞行状态能第受到撞击并需要对旋行理的情况 一受到准一在继运行必须进行的查 处理步骤机是否受·若发现相·有关对发动机行检测·修理成翻 检测所有系统是香功能确 气所:里和里发电机制造的 飞机制造 去油系和轮·检查曲轴动力输出端的度·参考72-0章 4.测量值在.08m以内·则进一步进行轴描检测参考720 5芳测量在2度以内继行以下步 6.开更曲轴上支持轴的滚轴承,参考维72-000节 上 0 7.给曲轴上的轮进行探伤检测参考维修册72-00-00节 .修72-000对轮箱进行检测·理和翻修 -14- Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 小洋动 北家斯科程有限司 ROTAX9系列发动机维修报告表 对体和储轴副茅金属家件进行无探伤检测 1.,7-00检查 1.重新轴由轮纸维修手72-0-0章节检查轴医度 1新装回翻修的面轮·参考手量70章 12章12-2000行动机试车 13机旅行+将所进行的工作记录在动机本中 教 代 最小最大100%50% 螺旋法量的0.0.0 003 单直122GB0.00020.002 0042 更新 仙.000.060.00 0.05 cs20.0.002.003 041 更新 量 汽汽 的820 2 0+0.30+0 无保伤检测 福测法检查对齿物体和如奖袖齿制茅食属美 零养行无伤检测有物理痛及就 机 测项 测量 RPM. 40 最 续速 3 -15- Evaluation Only. Created with Aspose.PDF Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 湖北科有限公司 ROTAX航空发动机 武汉维修中心 中国湖北武汉市山区 金大道180号2号 ROTAX9系列发动机维修报告表 滑油压力 205.0bar(2-73p 滑油温度 0 正常工作温度0110℃ 190-0 缸头 96 2aful)最150 头度 12/)最135℃ 275 气度 最大880161 ROTAX修技术导手执行旋受撞击后的发动机检查查后所有的数据一多在原厂 的合格围内证明这合发动机是一合格的发 2.发动机放行,将所进行过的工作记录在发动机履历本中 219 (2019年5.8事件后的发动机维修报告) 1.7天气情况 根据宁乡市气象区域观测站(巷子口)提供的资料:2019年 6月15日12时30-35分,气温29.7℃、两分钟平均风向东南偏 南、两分钟平均风速3m/s,极大风速6.9m/s -16- Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 证明 根据宁乡市区域站(巷子口)资料 记载:2019年6月15日12时30分 ~35分气温29.7℃、两分钟平均风向 SSE、两分钟平均风速3.0m/s,极大 风速6.9m/s。 特此证明 1.8导航和目视辅助设施 无。 1.9通信情况 经调查,机载通信系统当日工作正常,人员与地面人员之间 通信正常。 1.10飞行记录器情况 无。 -17- Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 1.11起降点情况 起降点位于宁乡市巷子口镇,由驭风航空俱乐部经营,南部 战区批准,跑道长450米、宽15米,方向为170°-350° 1.12载重平衡情况 Aurora SA660L最大起飞重量600kg,该次作业除两名飞行员 外,无其他载荷,载重平衡符合要求。 1.13现场勘查情况 经勘查飞机迫降起火的水田,在飞机最终停止处前约15米, 有一处飞机接地后划出的浅沟,长2米、宽0.3米、深0.2米, 并在沟外发现空速管(安装在右大翼),判断飞机带右坡度,右大 翼先接地后发生翻滚,倒扣在水田与田埂交界处。 2分析 2.1运行环境分析 巷子口起降点位于湖南省宁乡县巷子口黄鹤村,跑道中心坐 标(N28°06′55",E111°57′16"),标高246米,起降点在山区, 周围环境复杂。跑道为17号和35号,磁航向170°-350°,长度、 宽度为450米长X15米宽,属于短窄跑道。事件发生当时天气条件: 气温29.7℃,两分钟平均风向东南偏南、两分钟平均风速3m/s, -18- Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 极大风速6.9m/s 分析:飞机起飞时,存在部分侧风,但是未超过该飞机起飞 侧风(10米/秒)限制。起飞时的气温29.7°,在飞机运行限制 气温(36°)之下,符合起飞条件。该飞机没有起飞机场标高和 顺风限制,飞机起飞时的各种条件都在该飞机条件限制之内。飞 机离地与飞机当时速度有关,当时顺风高温、低气压等天气条 件可能增加飞机起飞滑跑距离。根据B10K飞机《飞行手册》描 述,该飞机在高温、顺风情况下会增加飞机起飞滑跑距离,以达 到飞机起飞速度85公里/小时,但不会影响飞机起飞后离场阶段 的性能。飞机离地后可能遭遇山区乱流颠簸天气条件,或者遇到 风切变复杂天气,以该飞机的运动型的性能,在全马力情况下, 不足以导致飞机坠毁。因此,该飞机当时起飞时的标高、气温、 侧风、顺风、乱流、空气密度等天气因素对飞机起飞有一定影响, 但对飞机起飞离地后没有影响,且不足以导致飞机坠毁。 2.2飞行人员操作分析 教员谭口述:起飞过程一切正常,加满油门后,检查发 动机转速5000RPM以上,正常起飞。爬升过程中听到发动机声音 不正常,和满油门声音不一样,明显减小了很多,看了飞机高度 100多英尺,速度100多一点,跟学员说回不去了然后左转了 20到30度,看到是村民房子,为了避让房子,选择了一块空地迫 降,同时做了收加油门的动作,发动机有反应,但仍感觉无力, -19- Evaluation Only.Cre spose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 动力仍然减弱。做了飞机迫降程序后,朝选择的迫降的场地飞, 飞机直到触地之前,发动机未熄火,一直保持很小的动力下降。 对右座教员分析:右座教员操作飞机起飞离地后感觉发动机 声音发闷,动力下降,怀疑飞机发动机供油发生了气阻,于是采 取其他教员介绍的经验瞬间收油门和加油门的方法试图恢复发动 机的供油,之后感觉发动机马力达不到继续起飞的性能,而受地 形限制只能持续带杆以避开地面障碍物,最终坠地成熟飞行员 对飞机动力状态的判断通常是准确的,采取瞬间收加油门的动作 也证实了她确实认定飞机的动力产生了损失。作为一个正常的有 该机型资质的飞行员,会先采取措施恢复飞机动力,在不能保证 飞机正常飞行时才会选择合适场地备降。教员所采取的措施动作 说明飞机离地后存在发动机动力失去的很大可能性。飞行人员在 飞机发动机失去部分动力后,没有很好的选择降落场地,在飞机 接地瞬间没有很好的控制飞机,导致飞机接地后翻滚反扣,撞击 地面后飞机起火,机身和发动机烧毁严重。 学员方承新口述:在飞机转为下降姿态之后,注意到教员收 了一下油门,时间很短暂,又将油门推满,发动机有响应且响应 迅速。飞机触地之前,油门一直是在满油门的位置。整个过程没 感觉发动机声音异常,全程没注意发动机转速。 对学员分析:作为一个只有20多小时飞行经历且未参与操作 的飞行员,当其证词与机长矛盾时,其采信度应远低于机长,其 证词也证实了机长采取了收油门的措施试图恢复动力。 -20 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 2.3现场调查分析 巷子口起降点监控录像显示:12:31,该机转场飞行到巷子 口起降点正常着陆,着陆后在跑道上原地掉头,滑行至35号跑道 头,12:33飞机开始起飞。飞机离地后机身摆动较大,大概100 英尺后飞机爬升明显减缓,然后飞机开始左转,左转后立即出现 迅速下坠。 分析:飞机正常起飞,保持跑道方向爬升过程中,飞机姿态、 速度和爬升率基本正常,说明起飞离岗过程中飞机动力充足,飞 机各系统运行正常。转弯前飞机稍许有减小姿态趋势,如果飞机 动力正常,该情况下飞机应该可以保持速度继续飞行。飞机左转 弯后,飞机基本趋于平飞状态,然后飞机迅速下坠,说明飞机已 基本保持平飞状态,如果保持足够动力情况下,飞机应该可以保 持平飞。出现下坠状况,只有飞机在失去部分动力情况下,飞行 人员前推操纵装置使飞机获取速度,当速度不能恢复时,飞机出 现快速下坠。 对山河通航机务放行人员调查笔录:该机早上进行了试大车, 试车正常,放行了飞机。该机在5月8日事件中折断了前起落架, 后更换了前起落架。 分析:说明飞机放行前是正常,符合飞机放行标准,飞机没 有故障保留,飞机适航。 对起降点管理人员进行调查笔录:我当时在距离巷子口起降 -21 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 点800米地方吃饭,正常情况下飞机应从上方经过。当时听到飞 机起飞后,大概2秒钟后飞机没有了高转速的声音,但不能确定 是熄火还是怠速状态。2秒钟以后,飞机恢复了高转速。但是持续 了2秒钟以后,就没有发动机声音了。我出来以后,看见了浓烟, 赶紧去了现场,飞机已经倒扣在农田里,飞机已经烧毁,飞行员 已经自救。两名飞行员都有受伤,然后报警了。 分析:该人员为起降点管理人员,平时在起降点工作,对各 类飞机运行情况有所了解。在此次事件发生时,正在飞机坠毁地 点不远处就餐,单以地面听空中飞机声音判断飞机马力大小其关 联性不强,但主观性较强,其证词也证实了机长采取了收油门的 措施试图恢复动力。飞机发动机声音是发动机动力大小相对直观 直接的反映,说明飞机由起飞时的全动力,到失去部分动力,恢 复动力时间不长,后又发动机失去部分动力,与飞行人员的证词 较接近。 2.4飞机动力系统分析 B-10CK飞机所配置的发动机为奥地利 Rotax912ULS型航空活 塞发动机,自然吸气,最大功率73.5k,使用燃油为RON95以上 (含)无铅无醇车用汽油,该型发动机占据世界轻型运动飞机动 力系统市场80%以上的份额,是一款比较成熟的发动机。 事发当日,B-10CK飞机于12:31:20左右在宁乡巷子口临时起 降点使用35号跑道降落后调头,滑回跑道南头,准备使用35号 -22- Evaluation Only. Cre Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 跑道起飞返航前,期间历时约2分13秒在这个过程中,发动机 没有关车,处于持续散热状态。 飞机历史损伤记录:2017年12月28日,B-10CK飞机在株洲 山河科技临时起降点执行训练任务时,由于跑道湿滑,飞机冲出 跑道后倾翻,前起落架折断,螺旋桨打断。019年5月8日,-10cK 飞机在株洲芦淞通用机场执行单飞训练任务时,落地时机轮触地 后发生海豚跳,最终导致前起落架折断螺旋桨打地损坏,前起 落架及其连接部部分受损。该飞机制造公司山河科技公司对该 飞机发动机进行了功率测试,按照相关程序做了维护。 事件发生后,调查组建议对该飞机发动机进行故障鉴定,民 航局航科院回复因该飞机发动机撞击受损严重,且烧毁严重,不 能完整的作出当时飞机发动机是否存在故障的判断结论,故暂未 对飞机发动机进行故障鉴定。该飞机制造公司山河科技公司决定 不再对该飞机以及发动机做故障鉴定。 分析:通过飞机放行记录显示,飞机此次飞行没有故障保留, 飞机适合运行。飞机整个飞行过程都没有出现故障,飞行人员反 映在巷子口起飞前飞机都没有问题,人员也遵守飞机服务通告飞 行,期间将近一个小时的飞行都很正常此次飞行中飞机发动机 失去部分动力,极有可能是发动机在前两次损伤后留下安全隐患, 在全动力功率且环境温度较高的情况下,发动机突发性失去部分 动力。 -23- Evaluation Only. Cre Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 2.5飞机空中失速分析 根据B-10CK飞机《飞行手册》描述,飞机在坡度为0度时, 保持襟翼15度,失速速度Vs1为75公里/小时。飞机在坡度为30 度时,保持襟翼15度,失速速度Vs1为77公里/小时按照飞行 人员的调查笔录表明,事发飞机起飞时使用襟翼15度起飞,事发 时未到达收襟翼规定高度(150英尺),保持襟翼15度爬升飞行。 飞机在起飞一边飞行时,飞机速度保持在100公里/小时之上,大 于失速速度75公里/小时。飞机转弯之后,飞机姿态减小,在飞 机下坠之前,飞机保持平飞状态,飞机速度仍然保持在100公里 小时之上,大于失速速度77公里/小时。飞行人员反映起飞到飞 机下坠期间,飞机都没有失速,在飞机失去部分动力之后,也在 保持一定速度下降。巷子口视频显示,飞机在起飞到急速下降期 间都没有明显速度减小的迹象,也没有飞机失速后垂直下坠或进 入螺旋的现象。对飞机性能、飞行人员口述笔录、现场视频综合 分析判断,飞机在起飞到最后下坠之间,没有出现失速的情况。 5.3最大起飞重量下的失速速度 坡度 襟翼构型 0° 30° 45° 60° IAS CAS LAS CAS IAS CAS IAS CAS Vso(km/h)7273747576777980 Vs1(km/h)7576777879808283 Vs(km/h)8182838485868889 -24- Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 2.6飞机事发当时性能分析 根据B-10CK飞机《飞行手册》描述,该飞机为轻型运动飞机, 可做一定的机动飞行,包括急垂直上升动作,说明该飞机具有良 好的飞行性能。事发时,飞机所处环境良好,虽然在山区有紊乱 气流,但该飞机的性能足以克服环境的影响,保证正常的爬升。 3.7许可的机动飞行 木飞机虽然结构强度足够进行剧烈的机动飞行,但它不是一架专门 的特技飞机,没有安装倒飞油箱,发动机在负G条件下工作也有严 格限制(限制参见 Rotax9912系列发动机《操作手册》)因此,在 机动飞行中应严格控制在机动载荷限制的范围内。 许可的机动飞行包括: ·任何属于“正?！狈尚蟹段У幕尚?除大于1g的急失速外的失速 懒8字飞行 ·急垂直上升 ·坡度不超过60度的转弯 不允许作故意的尾旋飞行。 对飞机的使用必须遵守所在飞行国家的法律法规。 山河通航公司通过计算反馈,事发时飞机受环境影响,性能 下降18%左右。根据B-10CK飞机《飞行手册》描述,该飞机在80% 最大连续功率下,能保持225公里/小时的速度。即使飞机当时所 处环境对飞机存在一定影响,飞机在80%最连续功率下,也能至 少保持大于失速速度77公里/小时的速度和一定的爬升梯度。飞 行人员口述在感觉飞机动力有部分失去以后,改平了飞机姿态, -25- Evaluation Only. Cre spose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 使飞机趋于平飞状态,并保持飞机油门杆在最前位置。巷子口起 降点视频显示,飞机在转弯后,飞机姿态基本趋于平飞状态。如 果飞机在动力正常,在保持80%最大连续功率下,飞机保持平飞状 态,飞机将逐渐增加速度,可能达不到性能标准225公里/小时的 速度,但是至少能保证飞机平飞,更不至于出现飞机迅速下坠。 5.7续航能力 功率 CAS RPM MAP耗油率行程 55%最大连续功率152km/h43002414l/h8.5h,1290km 65%最大连续功率190km/h48002518.5l/h6.5h,1230km 75%最大连续功率205km/75%205kmvh《50006206hJ1230km/h6h,1230km 80%最大连续功率225km/h53002723l/h5.2h,1170km 100%最大连续功率235km/h55002825l/h4.8h1128km 3结论 3.1调查发现 3.1.1飞行教员持有有效的执照和体检合格证,飞行学员持有有 效的体检合格证。 3.1.2飞行成员执勤时间均符合要求,没有服用违禁药物和酒精 的迹象。 3.1.3飞机处于适航状态,事发前飞机各系统工作正常。 3.1.4飞机具有有效的国籍登记证、适航证和电台执照。 3.1.5事发时飞机载重符合要求。 -26- Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 3.1.6当日起降的株洲芦淞通用机场和宁乡巷子口起降点天气适 航。在巷子口使用35号跑道起降时有23m/s的跑道方向的顺风 分量。 3.1.7事发时的飞行任务得到相关军民航管制部门的许可。 3.1.8飞机未装载飞行数据记录仪器,发动机已烧毁,不能判断 飞机发动机是否存在故障。 3.1.9飞机在此次事件发生前发生过两次不安全事件,两次不安 全事件中螺旋桨都有折断,公司仅对发动机做过功率测试,未做 全面系统维修。 3.2结论 根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令 第493号),该事件为一起安全生产一般事故。因该机型飞机未装 载飞行数据记录仪器,依据飞行人员笔录、现场人员笔录、现场 视频综合分析判断,造成本次事件的最大可能是飞机在起飞后失 去部分动力,飞行人员应急处置不足,导致飞机坠毁,该事件为 一起机械原因通用航空一般事故。 4安全建议 4.1建议公司加强飞机发动机系统维护特别要加强对发生过不 安全事件、关联部件有过损伤的发动机的维护工作。对于修复后 的飞机,应进行全面系统的测试。 -27- Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 4.2建议公司加强人员的安全教育和培训。强化飞行人员的安全 责任意识、情景意识和决断意识,提高特情处置能力,加强作风 建设,严格执行飞行手册的标准操作程序。 4.3建议公司提高安全管理水平,落实安全主体责任,正确处理 安全与效益、安全与发展的关系,制定切实可行的安全管理措施, 提高整体安全运行水平。 4.4建议公司加强该机型飞机的研发设计,提高飞机的安全域度 和安全保障功能。加强飞机历史问题的整改和服务通告的执行, 确保飞机性能得到更大提高。 -28